Psoriasis: ¿aumenta el riesgo de sufrir un evento cardiovascular?

Hugo Ángel del Castillo Carnevali
Médico especialista en Cardiología. Hospital Gómez Ulla. Madrid.

Puntos clave Algunos estudios han sugerido la posibilidad de un riesgo cardiovascular incrementado en los pacientes psoriásicos. El incremento de la mortalidad de los pacientes psoriásicos está relacionado con patología cardiovascular. Se ha demostrado un riesgo incrementado de infarto de miocardio y de ictus tanto en las formas leves como en las formas graves de psoriasis. La presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales se ha visto más fuertemente asociada con la artritis psoriásica. Tanto la psoriasis como la ateroesclerosis se han relacionado con mecanismos inflamatorios asociados con la activación de linfocitos Th1 y Th17, así como con un déficit de la regulación de la inmunidad celular. La presencia de proteína C reactiva elevada que puede darse en los pacientes con psoriasis se ha asociado con ateroesclerosis subclínica y, por tanto, mayor riesgo vascular. Los pacientes con psoriasis tienen una mayor tendencia al sedentarismo y a la obesidad, suponiendo el sobrepeso un factor de riesgo tradicional que genera un estado proinflamatorio con marcadores similares a los detectados en la enfermedad psoriásica.

Introducción

La psoriasis es la enfermedad inflamatoria más frecuente de nuestro medio, siendo su prevalencia cercana al 3 % en Europa¹. Si bien es cierto que la mayor parte de los pacientes presentan una forma leve de la enfermedad, en torno al 20 %-30 % muestra formas más complejas de la estrictamente cutánea, siendo la artritis psoriásica la que se asocia a un mayor número de comorbilidades².

Por otro lado, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en territorio europeo, siendo, además, responsable de una parte muy importante del gasto sanitario generado en nuestro medio³. Algunos estudios han sugerido la posibilidad de un riesgo cardiovascular incrementado en pacientes psoriásicos⁴. Aún más, se ha postulado la presencia de una mayor tendencia en los pacientes con psoriasis de tener hábitos tóxicos, como el tabaco, que constituyen por sí solos un factor de riesgo cardiovascular; además, también se ha sugerido que padecer psoriasis puede llevar a una mayor tasa de hipertensión, diabetes o dislipemia⁵.

El carácter inflamatorio crónico de la enfermedad da lugar no solo a una pérdida de calidad de vida (según la gravedad de la afectación), sino a una reducción en la expectativa de vida⁶, estando este incremento de la mortalidad de los pacientes psoriásicos relacionado con patología cardiovascular, siendo la psoriasis un factor independiente para la aparición de infarto de miocardio, según algunos autores^4,7.

A lo largo del artículo desarrollaremos la evidencia en este ámbito y los posibles factores que pueden contribuir a la presencia de daño vascular en los pacientes psoriásicos.

A mayor gravedad de la psoriasis, mayor riesgo cardiovascular

A pesar de la evidencia a favor de un riesgo vascular incrementado, este no es uniforme en todas las formas de la enfermedad. Un metaanálisis de 13 estudios en los que claramente se hacía referencia a la gravedad de la enfermedad mostró como resultado un riesgo incrementado de infarto de miocardio en los dos subgrupos (formas leves y formas graves); sin embargo, este riesgo fue mucho mayor para pacientes con presentación grave. Resultados similares se encontraron al analizar el riesgo de padecer ictus⁸.

En lo que a mortalidad cardiovascular se refiere, aquellos pacientes con formas leves no mostraron una mayor mortalidad cardiovascular que la población general, al contrario que las formas graves, que sí veían su mortalidad cardiovascular incrementada⁸.

¿Tienen los pacientes con artritis psoriásica un mayor riesgo cardiovascular?

Por otro lado, un estudio que incluyó una amplia cohorte de pacientes daneses analizó la relación entre psoriasis y riesgo cardiovascular en pacientes con cualquier forma de enfermedad, psoriasis cutánea únicamente y artritis psoriásica. En lo referente a cualquier tipo de psoriasis, no se evidenció de manera global un riesgo cardiovascular incrementado. Tan solo se observó mayor riesgo de sufrir un primer infarto de miocardio en pacientes menores de 50 años con formas graves de la enfermedad; similar resultado se obtuvo al analizar los pacientes que solo presentaron afectación cutánea⁹.

En lo referente a los pacientes con forma artrítica, sí se observó una leve asociación con un riesgo aumentado de infarto de miocardio, que no pudo demostrarse cuando los datos fueron estratificados por edad. Por este motivo, los autores concluyen que la asociación entre psoriasis y riesgo cardiovascular tiene mayor relación con la gravedad de la enfermedad (definida en función del tratamiento recibido) que con la presencia o no de artritis⁹.

Los hallazgos en relación con la artritis psoriásica del estudio anterior son consistentes con otros estudios, en los que sí se encuentra un mayor riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide o psoriasis, aunque no en el subgrupo de artritis psoriásica¹⁰.

Posibles mecanismos de daño vascular en la psoriasis

Inicialmente, podríamos clasificar el daño vascular en dos grandes grupos:

• Aumento de la incidencia de factores de riesgo cardiovascular: Supone una forma indirecta de daño, pues no está relacionado directamente con la enfermedad psoriásica; sin embargo, como ya se ha mencionado antes, los pacientes con psoriasis tienen una presencia incrementada de factores de riesgo cardiovascular tradicionales como hipertensión, tabaquismo, obesidad, dislipemia o diabetes. Sin embargo, la presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales se ha visto más fuertemente asociada con la artritis psoriásica, que, como hemos indicado, es una entidad con una relación más débil con la enfermedad cardiovascular establecida que otras formas de psoriasis o la artitis reumatoide; de hecho, se ha sugerido la monitorización y seguimiento estrecho de los factores de riesgo cardiovascular en estos grupos de pacientes¹¹.
• Mecanismos inflamatorios: Constituyen un mecanismo directo de daño vascular que se asocia al ya llevado a cabo por los factores de riesgo tradicionales, pudiendo ser la interacción de ambos mecanismos lo que da lugar al riesgo de enfermedad cardiovascular incrementado en los pacientes con psoriasis^12-14.

Tanto la psoriasis como la ateroesclerosis se han relacionado con mecanismos inflamatorios asociados con la activación de linfocitos Th1 y Th17, así como su asociación con un déficit en la regulación de la inmunidad celular^12-14.

Esta disfunción de la inmunidad celular tiene como consecuencia la liberación anómala de citocinas, como interferón, factor de necrosis tumoral a (TNF-a) e interleucina 2 (IL‑2). Tanto el interferón como el TNF-a actúan sobre el queratinocito estimulando la producción de otras citocinas, como IL-6 e IL-8, así como de moléculas de adhesión intercelular (ICAM)1, que promueven mayor infiltración por celulas T y otras células proinflamatorias y perpetúan así un estatus crónico favorecedor de la aparición de ateroesclerosis^12-14. De hecho, la inhibición farmacológica del TNF-a se ha relacionado con la mejora de parámetros de disfunción endotelial en pacientes con psoriasis¹⁵.

En cuanto al papel de la proteína C reactiva (PCR), su presencia elevada se ha asociado con ateroesclerosis subclínica y, por tanto, mayor riesgo vascular. El estado proinflamatorio de la psoriasis da lugar al aumento significativo de PCR e IL-6, entre otros marcadores, por lo que se ha sugerido que estos marcadores inflamatorios sean monitorizados en los pacientes con psoriasis, ya que la reducción de estos parámetros inflamatorios mediante tratamiento de la psoriasis podría llevar a un menor riesgo cardiovascular^16,17.

Mención especial merece la obesidad en los pacientes con psoriasis y enfermedad cardiovascular.

Los pacientes con psoriasis tienen una mayor tendencia al sedentarismo y a la obesidad, suponiendo el sobrepeso un factor de riesgo tradicional que genera un estado proinflamatorio con marcadores similares a los detectados en la enfermedad psoriásica¹⁸.

Por este motivo, habría que prestar especial atención a la combinación de psoriasis y obesidad¹⁸. Por otro lado, la adiponectina y la leptina se han relacionado con un mayor riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis¹⁹.

Por último, se ha demostrado una mayor tendencia de los pacientes psoriásicos a estados de ansiedad y depresión, que, por otro lado, también han sido relacionados con la enfermedad cardiovascular²⁰.

El posible papel de estos factores en el aumento del riesgo cardiovascular de los pacientes con psoriasis se muestra en la figura 1.

 

Figura 1. Propuesta de mecanismo de aterogénesis en pacientes con psoriasis

 

Conclusiones

La evidencia científica apoya el hecho de que la psoriasis está relacionada con mayor riesgo cardiovascular. Este fenómeno podría explicarse por varios motivos, como una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, así como un estado inflamatorio crónico con aumento de mediadores que pueden actuar tanto a nivel del queratinocito como del endotelio vascular.

Especial atención merece la obesidad, ya que puede actuar a nivel vascular mediante mecanismos complejos, incluyendo inflamatorios, que pueden verse potenciados por la psoriasis.

Finalmente, debe tenerse presente la relación entre psoriasis, ansiedad-depresión y enfermedad cardiovascular.

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