RESUMEN
Los ésteres de ácido fumárico (EAF) se han utilizado para tratar lo psoriasis principalmente en Alemania, y recientemente se han exportado a otros países. El dimetilfumarato (DMF) es el principal componente activo y en 2017 la Agencia Europea del Medicamento aprobó una nueva forma oral, Skilarence®. Teniendo en cuenta esta aprobación y la inclusión de los EAF en las guías S3 para el tratamiento de la psoriasis, un panel de expertos realizó un análisis para establecer un consenso sobre el uso clínico del DMF.
COMENTARIO
El panel de expertos se formó con 10 dermatólogos de toda Europa, con amplia experiencia tratando pacientes con psoriasis moderada y grave y usando EAF en la práctica clínica. El objetivo principal era consensuar las indicaciones del DMF, la dosis y el manejo de los efectos secundarios.
Indicaciones. El DMF está indicado en adultos con psoriasis moderada-grave candidatos a tratamiento sistémico. El panel consideró que debería posicionarse en la primera línea de tratamiento sistémico, al mismo nivel que el metotrexato, la ciclosporina y la acitetrina. De hecho, así ocurre actualmente en Alemania, mientras que en otros países el medicamento más utilizado en primera línea es el metotrexato. También puede usarse en pacientes que ya han usado otros medicamentos sistémicos.
En cuanto a las contraindicaciones, no se recomienda el uso de DMF en mujeres embarazadas, lactantes o que estén buscando activamente el embarazo, ya que se dispone de datos limitados en esta población. También está contraindicado en pacientes con la función renal o hepática gravemente alterada, o trastornos gastrointestinales graves.
Dosis. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas e ir aumentándose gradualmente durante las nueve primeras semanas, debido a que los efectos adversos suelen presentarse al inicio del tratamiento y desaparecen con el tiempo. Debe advertirse al paciente de ello, así como que los resultados pueden tardar semanas en mostrarse por completo.
El DMF tiene un espectro de dosificación amplio y flexible, personalizable para cada paciente. Es un medicamento eficaz y seguro a largo plazo, con una alta tasa de permanencia: un 60 % de los pacientes siguen con el tratamiento a los 4 años. Las dosis disponibles son de 30 mg y 120 mg, y la máxima dosis diaria es de 720 mg.
Control de los efectos adversos. Los efectos secundarios más frecuentes de los EAF son las alteraciones gastrointestinales (diarrea, distensión y dolor abdominal, náuseas), rubor, leucopenia y linfopenia. Cada caso debe ser evaluado individualmente y los autores hacen recomendaciones específicas para cada una de estas situaciones. Es preciso tener en cuenta que la mayoría ocurren durante las primeras semanas de tratamiento.
En general, los EAF tienen un largo historial de uso y son el tratamiento sistémico más habitual en Alemania. Su uso se está incrementando en otros países, como Italia, Reino Unido, Países Bajos o Austria. Además, las guías europeas los recomiendan como tratamiento de inducción y de largo plazo. Varios estudios demuestran una reducción del PASI entre un 42 % y un 65 %, y un estudio en concreto (BRIDGE) ha demostrado la no inferioridad de Skilarence® frente al tratamiento estándar en Alemania (Fumaderm®).
En cuanto a la combinación de terapias, el consenso recomienda el uso conjunto de Skilarence® con medicamentos tópicos o fototerapia, sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento, para aumentar la eficacia inicial. Por otro lado, hay pruebas científicas de que los EAF pueden combinarse con algunos de los tratamientos biológicos disponibles.
En conclusión, la eficacia y seguridad demostrada por el DMF como tratamiento de la psoriasis en placas moderada y grave lo convierte en una opción de primera línea para los pacientes donde la fototerapia o el tratamiento tópico no den buenos resultados. El panel de expertos ha elaborado una tabla de preguntas frecuentes que puede consultarse en el artículo principal.
