Resumen
El propósito de este estudio es proponer un sistema de clasificación de la gravedad de la psoriasis utilizando una metodología mixta, a partir de una serie de índices: Psoriasis Area Severity Index (PASI), superficie de área corporal (BSA), static Physician Global Assessment (sPGA) y Dermatology Life Quality Index (DLQI). El algoritmo final identifica a los pacientes con psoriasis grave en un solo paso, si se cumplen dos de los siguientes criterios: PASI ≥11 o BSA ≥10 o sPGA ≥3. Para clasificar la enfermedad como leve, se necesitan dos pasos: se cumplen al menos dos de estos criterios (PASI ≤3 o BSA ≤5 o sPGA ≤2) y el DLQI es <5. También se requieren dos pasos para clasificar la psoriasis como moderada: no se reúnen los criterios para la forma grave, pero el DLQI es ≥5.
Comentario
La gravedad de la psoriasis es clave para orientar el tratamiento. En la práctica, la evaluación de la gravedad involucra parámetros objetivos y subjetivos, como la superficie de piel afectada, la localización de las lesiones, el grosor, los síntomas y el impacto de la enfermedad en la vida y bienestar del paciente.
La psoriasis usualmente se ha clasificado de manera dicotómica, en una forma leve y una forma moderada-grave, según la «regla de los 10» formulada a partir de escalas clínicas como el PASI, BSA y DLQI. En años recientes, se han hecho esfuerzos por diferenciar las formas moderadas de la psoriasis. Por ejemplo, en la guía de la Academia Americana de Dermatología de 2011 se definieron tres categorías en función de la BSA, y el consenso de 2017 de expertos de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) propuso una definición de psoriasis moderada considerando los índices PASI y DLQI. Existe gran variabilidad y falta de acuerdo en torno a la definición de psoriasis moderada.
Este trabajo propone y evalúa un sistema de clasificación de la gravedad de la psoriasis en leve, moderada y grave.
Métodos
Primero, se llevó a cabo una encuesta Delphi con el grupo de psoriasis de la AEDV, para seleccionar los índices de evaluación de la psoriasis que se incluirían en el sistema de clasificación de la gravedad. Asimismo, el equipo líder (seis dermatólogos y dos metodólogos) diseñó la encuesta, recolectó retrospectivamente datos de 346 pacientes de 6 hospitales de referencia y, por consenso, clasificó a cada paciente en una de las 3 categorías de gravedad (gold standard).
Después, se crearon dos subgrupos: uno conformado por formas leves vs. moderadas y otro por moderadas vs. graves. Los subgrupos se describieron en términos de los índices de evaluación seleccionados, y en cada subgrupo se hicieron los análisis pertinentes para comparar la gravedad, determinar la contribución de los índices a la clasificación, definir los puntos de corte y evaluar el comportamiento de diferentes combinaciones frente al gold standard.
Resultados
Tras dos rondas, los 73 profesionales participantes del Delphi acordaron que los índices PASI, BSA, DLQI, sPGA y escala visual analógica del picor eran los más adecuados.
Por su parte, los dermatólogos del grupo líder llegaron a un consenso para clasificar la gravedad de la psoriasis de 254 pacientes, como sigue: leve (45,7 %), moderada (32,1 %) y grave (20,2 %). Esta clasificación se consideró el gold standard. Las diferencias de los valores de los índices entre las formas leves vs. moderadas y moderadas vs. graves fueron estadísticamente significativas en los contrastes de hipótesis.
Los análisis de regresión logística mostraron que cuanto mayor era la puntuación de los índices PASI, BSA, DLQI, sPGA y escala visual analógica del picor, mayor era la probabilidad de clasificación moderada y grave vs. leve y moderada.
El porcentaje de clasificación de los índices en la categoría correcta según el gold standard fue bueno (>75 %) para todos los índices, excepto para el DLQI y la escala visual analógica del picor, que solo clasificaron de manera correcta las formas graves de la psoriasis en el 26 % y el 11 %, respectivamente. Por eso, se eliminó la escala visual analógica del picor, y el DLQI se trató como información complementaria.
Se evaluaron diferentes modelos a partir de variaciones de los valores de los índices PASI, BSA y sPGA. Para las formas leves de psoriasis, se emplearon como punto de corte los valores de cada índice iguales o inferiores al percentil 95, lo cual dio lugar a tres posibles escenarios; para las formas graves, se seleccionaron como punto de corte los valores de los índices mayores o iguales al percentil 5, lo cual también generó tres escenarios.
Los mejores modelos para las dos formas de la enfermedad fueron aquellos que reunieron al menos dos de los tres criterios, con sensibilidad del 96 %, especificidad del 77 % y área bajo la curva (AUC) del 0,869 para la forma leve, y sensibilidad del 100 %, especificidad del 93 % y AUC del 0,967 para la forma grave.
Se propuso que el modelo final incluyera el DLQI (información derivada del paciente), puesto que un valor menor o igual al percentil 90 clasificó correctamente al 92,2 % de las formas leves de la psoriasis, mientras que puntuaciones entre 5 y 20 clasificaron el 74 % de las formas moderadas. Esto permitió determinar un punto de corte de 5 para clasificar las formas leves.
El resultado final es un algoritmo que clasifica la psoriasis grave en un solo paso, mientras que en dos pasos clasifica las formas leve y moderada de la enfermedad (Figura 1).
Conclusiones
El sistema propuesto clasifica la gravedad del paciente con psoriasis acorde a tres índices objetivos (PASI, BSA y sPGA) y uno que tiene en cuenta la perspectiva del paciente (DLQI). La combinación de ambas perspectivas dentro del mismo sistema ofrece una propuesta completa y cercana a la realidad clínica del paciente con esta enfermedad.
A pesar de que el algoritmo de clasificación se basa en una metodología mixta, lo cual aporta ventajas frente a clasificaciones previas obtenidas solo por consenso, debe aún validarse en estudios de cohortes.
Una clasificación de la gravedad de la psoriasis como esta es muy útil para guiar las decisiones en la atención al paciente y en futuras investigaciones.
