RESUMEN
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, crónica y sistémica que afecta principalmente a la piel, pero además muchos pacientes sufren comorbilidades asociadas a componentes inflamatorios e inmunológicos. Los tratamientos disponibles son la terapia tópica, la fototerapia, el tratamiento oral y los medicamentos biológicos. A pesar de las múltiples opciones, muchos pacientes no reciben el tratamiento adecuado e informan de efectos secundarios que en ocasiones llevan al abandono del tratamiento. Es importante iniciar la terapia sistémica de manera oportuna, con el fin de detener la progresión de los síntomas cutáneos y posiblemente reducir los sistémicos.
COMENTARIO
La psoriasis afecta a la piel, pero además tiene repercusiones sistémicas. Al menos un tercio de los pacientes tiene afectación articular. La psoriasis se asocia a síndrome metabólico, cardiopatías, nefropatía, diabetes mellitus de tipo 2 y depresión. Los tratamientos sistémicos son más efectivos en reducir los síntomas, alcanzar los objetivos terapéuticos y mejorar la calidad de vida. Además, disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular y es posible que también el de otras comorbilidades.
A pesar de ello, los estudios señalan que muchos pacientes con psoriasis moderada no reciben ningún tipo de tratamiento ―o, en caso de recibirlo, solo es tópico― y no presentan un adecuado control de los síntomas. Las barreras para empezar el tratamiento sistémico son diversas. Entre ellas, la principal es la preocupación por la seguridad de estos fármacos, tanto por parte de los pacientes como de los médicos. Por ejemplo, un estudio dio a conocer que el 76 % de los dermatólogos no prescribían tratamientos sistémicos orales y el 91 % notificó el abandono del tratamiento debido a dudas o aspectos relacionados con la seguridad a largo plazo, la tolerabilidad, la interacción con otros medicamentos, los efectos adversos o el rechazo de los pacientes.
Otras posibles barreras son la percepción por parte de los profesionales de la psoriasis como una enfermedad de la piel que puede tratarse adecuadamente con tratamiento tópico. Además, es posible que estén más familiarizados con este tipo de tratamiento, que consideran más fácil de prescribir. El miedo de los pacientes a las inyecciones también juega en contra de los medicamentos biológicos. Todas estas barreras suponen un retraso importante en el inicio del tratamiento sistémico, que comienza demasiado tarde en muchas ocasiones.
La decisión de comenzar el tratamiento sistémico y la elección del fármaco adecuado se basa principalmente en la gravedad de la psoriasis, la presencia de enfermedades asociadas y la respuesta y tolerabilidad a tratamientos previos.
Las herramientas actuales para valorar la gravedad de la psoriasis ―por ejemplo, el índice de gravedad y área de la psoriasis (PASI)― son difíciles de aplicar en la clínica y no suelen recoger el punto de vista del paciente. Por eso, en Estados Unidos, la mayoría de los dermatólogos usan el porcentaje de superficie corporal afectada (body surface area, BSA). La palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) equivale al 0,8 % de la superficie corporal y la palma sin los dedos, al 0,5 %. Según el BSA, la Fundación Nacional de Psoriasis (NPF) clasifica la psoriasis en leve (BSA <3 %), moderada (BSA 3-10 %) y grave (BSA <10 %). Por su parte, la Academia Americana de Dermatología clasifica la psoriasis en leve cuando el BSA es <5 %; moderada, cuando el BSA está entre el 5 % y el 9 %; y grave, cuando es ≥10 % o cuando afecta a manos, pies, cara o genitales, con independencia del BSA.
Por otro lado, la NPF concluye que el BSA debe complementarse con una valoración de la calidad de vida y de los síntomas (como el prurito y el dolor) percibidos por el paciente, ya que influyen en la percepción que este tiene de la gravedad de la enfermedad.
Según esto, se debe valorar empezar el tratamiento sistémico en los siguientes casos:
- Pacientes con psoriasis extensa (BSA >3 %).
- Pacientes con artritis psoriásica.
- Pacientes cuyas actividades diarias o calidad de vida se ven afectadas negativamente por la psoriasis.
- Pacientes con psoriasis leve (BSA <3 %) que no responden bien a la fototerapia o a las terapias tópicas, cuando los beneficios del tratamiento sistémico superan los posibles riesgos.
En cuanto a los objetivos del tratamiento, los nuevos fármacos sistémicos hacen factible el considerar un BSA <1 %.
Actualmente, no hay un algoritmo para determinar el tratamiento sistémico más apropiado, pero tomar en cuenta una serie de factores (presión arterial, enfermedades asociadas, etc.) antes del inicio de la terapia puede ayudar en la selección. Una vez comenzado el tratamiento, debe reevaluarse a los 3 meses y después cada 6 meses. Si en cualquier momento del tratamiento no se consigue una respuesta aceptable (definida por la NPF como un BSA <3 % o una mejoría del BSA de al menos un 75 % respecto al basal), deben valorarse otras opciones de tratamiento. En pacientes que no responden a una terapia sistémica oral, podría considerarse el cambio a un fármaco biológico.
Los autores repasan la mayoría de los fármacos sistémicos de los que se dispone en la actualidad, así como el tratamiento de la psoriasis en situaciones especiales. Concluyen que muchos pacientes ―sobre todo, lo que tienen psoriasis moderada― que no reciben tratamiento o solo reciben tratamiento tópico se beneficiarían del cambio al tratamiento sistémico, y que este debería comenzarse antes.
