RESUMEN
La psoriasis es una enfermedad de alta prevalencia y gran impacto en la calidad de vida. Con el objetivo de actualizar la guía de 2009, el Grupo Español de Psoriasis publicó este documento con recomendaciones para los dermatólogos. Con ellas, se pretende mejorar el abordaje de los pacientes con psoriasis moderada a grave, además de identificar las áreas donde se necesitan más estudios.
COMENTARIO
Para llegar al consenso, 46 expertos analizaron múltiples variables relacionadas con la psoriasis. Para ello, usaron el método Delphi de 3 rondas, cuya principal función es proporcionar una forma efectiva de explorar problemas complejos a través de una comunicación grupal estructurada. A continuación, resumimos los principales puntos de consenso.
Gravedad de la psoriasis y establecimiento de los objetivos terapéuticos. Se acordó que la enfermedad puede clasificarse en dos categorías: leve y moderada-grave. La gravedad de la psoriasis se define mediante el índice de gravedad y área de la psoriasis (PASI), el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA) y el índice de calidad de vida en dermatología (DLQI). Un PASI >10 o un BSA >10 o un DLQI >10 son criterios de enfermedad moderada-grave. Estos índices sirven también para establecer los objetivos del tratamiento y para definir su eficacia.
Indicaciones de tratamiento sistémico. El panel de expertos consensuó que el tratamiento sistémico debe iniciarse en los siguientes casos: PASI >10, psoriasis extensa (BSA <5-10 %), psoriasis no controlada con tratamiento tópico, limitaciones funcionales (afectación palmoplantar o genital), percepción subjetiva de gravedad (DLQI >10), psoriasis eritrodérmica, psoriasis pustulosa extensa y artritis psoriásica. Cualquiera de estas situaciones se considera psoriasis moderada-grave.
Indicaciones de tratamiento biológico. Si el tratamiento sistémico no da resultado, los autores recomiendan cambiar a un medicamento biológico. Las indicaciones son las siguientes: falta de control con terapia sistémica sola o combinada; recaída del paciente dentro de los 3 meses después de finalizar un tratamiento; necesidad de altas dosis de medicamento sistémico, con riesgo de efectos secundarios; contraindicaciones, intolerancia o alto riesgo de toxicidad de la terapia sistémica.
Además, los medicamentos biológicos son también una opción de primera línea, al mismo nivel que los tratamientos sistémicos y la fototerapia.
Inducción y mantenimiento. El periodo de inducción se define como el transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta que el PASI 75 alcanza la estabilidad (16-24 semanas, según el medicamento que se use). Le sigue la fase de mantenimiento, que puede durar desde semanas hasta toda la vida del paciente, en función de sus necesidades. Durante esta fase, el seguimiento debería ser cada 8-12 semanas, aunque si el paciente está bien controlado, este intervalo puede alargarse.
Terapia intermitente o continua. Es preferible que los tratamientos sistémicos clásicos sean intermitentes o rotativos, para evitar los efectos adversos específicos de cada órgano[1]. Por su parte, la terapia biológica no tiene toxicidad contra un órgano específico, por lo que es apta pata el tratamiento continuo. De hecho, el tratamiento con biológicos a largo plazo se asocia a mejores resultados que el tratamiento a corto plazo, por lo que no se recomienda interrumpirlo.
Resultados del tratamiento. En función de los resultados al final de la fase de inducción, se pueden dar tres tipos de actuación:
- Mejoría ≥75 % del PASI en relación con la situación basal: continuar el tratamiento.
- Mejoría ≥50 % pero <75 % del PASI: modificar el tratamiento si el DLQI es >5, y seguir si es ≤5.
- Mejoría <50 % del PASI: cambiar el tratamiento.
A pesar de que apenas hay pruebas científicas que lo avalen, en la práctica es frecuente reducir la dosis o alargar el intervalo de administración de los medicamentos cuando se consigue la remisión completa y duradera de las placas de psoriasis.
Combinación de medicamentos. Existe muy poca literatura científica sobre el tema, por lo que, en general, no se recomienda combinar medicamentos. No obstante, el panel de expertos consideró que esta práctica puede ser beneficiosa de forma transitoria para mejorar y mantener la respuesta terapéutica, prevenir rebrotes después de la retirada de un medicamento sistémico y acelerar la respuesta inicial.
Cambio de medicamentos. En el caso de que haya una transición entre tratamientos, los autores establecen que debe haber una razón muy clara para realizarlo. Cuando se trata de un cambio ocasionado por la falta de respuesta, a diferencia de otras situaciones, no es necesario un tiempo de lavado, sino que puede administrarse el nuevo tratamiento a la dosis recomendada directamente. En otros casos, es preferible que ambos medicamentos se solapen un tiempo.
Otras variables que el artículo analiza en profundidad son los conceptos de fracaso terapéutico, falta de respuesta, recaída y rebote; evaluación previa al tratamiento; adherencia del paciente al tratamiento; y manejo de las enfermedades concomitantes. Todos los aspectos del consenso están disponibles en el artículo y sus anexos.
1 Cuando se publicó esta guía (2016), todavía no estaban disponibles ni el dimetifumarato ni el apremilast, que no tienen toxicidad organoespecífica.
