RESUMEN
En este artículo se analizan los medicamentos biológicos para tratar la psoriasis, incluida la eficacia y el perfil de seguridad. Actualmente están disponibles los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF‑α), los inhibidores de la interleucina 12/23 (IL-12/23), los inhibidores de la interleucina 17 (IL-17) y los inhibidores de la interleucina 23 (IL-23). Debido a que todos los biológicos tienen diferentes mecanismos de acción, eficacia y perfil de seguridad, escoger el adecuado para el paciente teniendo en cuenta su perfil y las posibles comorbilidades es un reto para el tratamiento de la psoriasis.
COMENTARIO
Los primeros medicamentos biológicos usados para tratar la psoriasis fueron los inhibidores del TNF-α, entre los que se incluyen el etanercept, infliximab, adalimumab y certolizumab. Estos medicamentos comparten indicación para otras enfermedades inmunológicas, como la artritis psoriásica, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o las enfermedades inflamatorias intestinales.
Los principales efectos secundarios de los inhibidores del TNF-α son las infecciones. La reactivación de una infección de tuberculosis latente es una preocupación bien asentada, y la búsqueda de tuberculosis latente antes de iniciar el tratamiento es obligatoria. Además, es posible que los inhibidores del TNF-α aumenten el riesgo de linfoma y otros tipos de cáncer.
El ustekinumab es el único inhibidor de la IL-12/23 actualmente comercializado. Es un anticuerpo humano monoclonal que actúa sobre p40, una subunidad compartida por la IL-12 y la IL-23, con lo cual impide la interacción de estas interleucinas con sus receptores. Además de para tratar la psoriasis en mayores de 12 años, también es eficaz en la artritis psoriásica. Se ha aprobado para tratar la enfermedad de Crohn (por lo que es útil en los pacientes con psoriasis y esta enfermedad).
En cuanto a la seguridad, un estudio multicéntrico (PSOLAR) con más de 12 000 pacientes mostró un perfil favorable, sin aumento del riesgo de malignidad ni de infecciones graves.
Acerca de los inhibidores de la IL-17 (secukinumab, ixekizumab, brodalumab, bimekizumab, netakimab y M1095), su perfil de seguridad es tranquilizador, pese a los pocos datos disponibles en cuanto a sus efectos a largo plazo. Los principales efectos adversos son candidiasis mucocutánea y neutropenia leve. También pueden exacerbar la enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que están contraindicados en pacientes que ya presenten esta enfermedad. Los aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) son el secukinumab, el ixekizumab y el brodalumab; el bimekizumab y el netakimab están en la fase III de los ensayos clínicos, y el M1905, en fase II.
Los inhibidores de la IL-23 son una nueva clase dentro de los biológicos, que se unen a la subunidad p19 para evitar la activación del receptor de la IL-23. A diferencia del ustekinumab, al no interferir en la ruta de la IL-12 y sí en la ruta de la IL-23 (ruta clave en la patogénesis de la psoriasis), el tratamiento podría mejorar y puede haber menor riesgo de infecciones.
Los inhibidores de la IL-23 son guselkumab, tildrakizumab, risankizumab y mirikizumab (los tres primeros están aprobados). El guselkumab ha demostrado ser superior a placebo y a adalimumab, así como eficacia en pacientes que no respondían a ustekinumab. El tildrakizumab[1] —aprobado por la FDA en 2018— ha demostrado ser superior a etanercept y a placebo. El risankizumab ha mostrado superioridad frente al ustekinumab y se está estudiando frente a otros medicamentos. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha recomendado su aprobación recientemente. El mirikizumab está en la fase III de los ensayos clínicos.
Sobre la seguridad de los inhibidores de IL-23p19, los efectos adversos más destacados son nasofaringitis, infección del tracto respiratorio superior y dolor de cabeza. Los resultados tras dos años parecen tranquilizadores y no hay signos preocupantes de infecciones, malignidad, tendencias suicidas o acontecimientos adversos cardiovasculares mayores.
Desde la aparición del primer biológico para la psoriasis (etanercept), han surgido muchas otras opciones, no solo la nueva clase de inhibidores de la IL-23, sino otros inhibidores del TNF-α o de la IL-17. Este enfoque ha permitido una aproximación más ajustada a cada paciente y sus comorbilidades, dado que la falta de respuesta a un biológico no significa que otro no dé resultado.
