RESUMEN
Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad COVID‑19 están pobremente caracterizadas. El objetivo de este artículo es describirlas y relacionarlas con otros hallazgos clínicos. Con este fin, se utilizó una encuesta nacional para recolectar casos clínicos con imágenes. Mediante consenso, se describieron 5 patrones morfológicos asociados a la COVID‑19 y se reseñó su asociación con los datos demográficos de los pacientes, la cronología en relación con los síntomas de la enfermedad, la gravedad y el pronóstico. Tanto el artículo principal como el suplemento se ilustran con muchas imágenes.
COMENTARIO
La enfermedad COVID‑2019 (coronavirus disease 2019), causada por el nuevo virus SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), puede afectar diferentes órganos, incluida, probablemente, la piel. No existe hasta ahora una clasificación detallada ni una descripción de las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. Esta información puede resultar útil para el abordaje de los pacientes y para reconocer a los pacientes paucisintomáticos, y puede proporcionar información pronóstica. El reconocimiento de los pacientes paucisintomáticos también podría servir para el control epidemiológico, especialmente en áreas donde las pruebas de diagnóstico son escasas.
Por todas estas razones, los autores realizaron una encuesta nacional a dermatólogos para recolectar casos con el fin de describir rápidamente las manifestaciones cutáneas de la enfermedad COVID‑19 y relacionarlas con otros hallazgos clínicos.
Material y métodos
Con el apoyo de la Academia Española de Dermatología, se solicitó a todos los dermatólogos españoles que incluyeran pacientes en este estudio durante 2 semanas. Se incluyó a todos los pacientes sospechosos (con síntomas compatibles) o confirmados (con confirmación de laboratorio) de COVID‑19 que presentaban una erupción cutánea de inicio en las 2 semanas previas sin una explicación clara.
Se utilizó un cuestionario estandarizado y se tomaron fotografías, que fueron revisadas de forma independiente por 4 dermatólogos que no conocían el resto de la información clínica. Se llegó a un consenso sobre los patrones cutáneos de la enfermedad, que después se analizaron junto con el resto de la información clínica.
Para comprobar que la inclusión de los casos sospechosos (que se aceptaron en el estudio por la escasez de pruebas diagnósticas y la poca sensibilidad de algunos de ellas) no sesgaban los resultados, se efectuó una prueba de sensibilidad que confirmó que los resultados eran similares si se hacían solo con los casos confirmados.
Resultados
La muestra final incluyó 375 pacientes cuyos datos se recogieron del 3 al 16 de abril de 2020, durante el pico de la epidemia en España.
Se consensuó la descripción de cinco patrones clínicos principales, en los cuales podrían clasificarse casi todos los pacientes.
- Pseudo eritema pernio o pseudosabañones (19 % de los casos). Áreas acrales de eritema‑edema con algunas vesículas o pústulas. Estas lesiones pueden parecerse a la perniosis y tener áreas purpúricas, que afectan a las manos y los pies. Eran generalmente asimétricas y podían causar dolor (32 %) o prurito (30 %). Este patrón afectó a pacientes más jóvenes, duró una media de 12,7 días, tuvo lugar más tarde en el curso de la enfermedad y se asoció con formas menos graves (en términos de ingreso hospitalario, neumonía, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o mortalidad). El porcentaje de pacientes con presencia confirmada de SARS-CoV-2 fue menor que en los otros grupos morfológicos (41 %), lo cual podría explicarse por la aparición tardía de este tipo de manifestación cutánea.
- Otras erupciones vesiculares (9 %). Algunas se presentaban en el tronco y consistían en pequeñas vesículas monomórficas (a diferencia de las vesículas polimórficas en la varicela). También podían afectar a las extremidades, tener contenido hemorrágico y hacerse más grandes o difusas. El picor fue frecuente (68 %). Este patrón se presentó en pacientes de mediana edad, duró una media de 10,4 días, apareció con mayor frecuencia antes que otros síntomas y se asoció con una gravedad intermedia de la COVID-19.
- Lesiones urticariales (19 %). Se distribuían principalmente en el tronco o estaban dispersas, aunque en algunos casos eran palmares. El picor fue frecuente (92 %). Este tipo de patrón duró menos (6,8 días promedio). Las lesiones generalmente aparecieron al mismo tiempo que el resto de los síntomas y se asociaron con una enfermedad COVID-19 más grave (mortalidad del 2 % en la muestra).
- Otras maculopápulas (47 %). Algunas mostraron distribución perifolicular y diversos grados de descamación. Algunas eran similares a la pitiriasis rosada. La púrpura también podía estar presente, ya fuera puntiforme o en áreas más grandes. Algunos casos mostraron pápulas infiltradas en las extremidades, principalmente en el dorso de las manos, de aspecto pseudovesicular o semejantes al eritema elevatum diutinum o al eritema multiforme. El picor afectó al 57 % de estos pacientes. Las lesiones duraron en promedio 8,6 días, aparecieron a la vez que el resto de los síntomas y se asociaron con una COVID-19 más grave (mortalidad del 2 % en la muestra).
- Livedo o necrosis (6 %). Estos pacientes mostraron lesiones sugerentes de enfermedad vascular oclusiva, incluidas áreas de isquemia acral o troncal. Este patrón se presentó en pacientes mayores, con enfermedad más grave (mortalidad del 10 % en la muestra), aunque las manifestaciones de la COVID 19 en este grupo fueron más variables.
Algunos pacientes mostraron otras manifestaciones, como enantema o lesiones purpúricas en áreas flexurales. Los dermatólogos también percibieron un mayor número de casos de herpes zoster.
La gravedad de la COVID-19 asociada a cada patrón siguió un gradiente, desde la menos grave en los pacientes con pseudosabañones hasta la más grave en pacientes con presentaciones livedoides.
Discusión y conclusiones
Se describen cinco patrones clínicos cutáneos y varios subpatrones asociados a la COVID‑19, que aparecen en diferentes momentos de la enfermedad y se relacionan con una diferente duración, gravedad y, probablemente, pronóstico de la enfermedad.
Según la experiencia de los autores, es inusual que un solo virus produzca varios patrones clínicos diferentes. Este polimorfismo podría explicarse por etiologías alternativas o diferencias en el virus o el huésped. La similitud de algunas lesiones con las de otras infecciones virales (especialmente por parvovirus) y el aumento de los casos de herpes zoster lleva a plantear la hipótesis de que algunos patrones sean la consecuencia de una coinfección.
En cuanto al aporte de las manifestaciones cutáneas a la sospecha de la COVID‑19, los autores consideran lo siguiente:
- Las lesiones vesiculares diseminadas monomórficas y las lesiones acrales vesiculopustulosas son probablemente bastante específicas y su apariencia es coherente con las lesiones en otros exantemas virales. Podrían ser útiles como indicadores de la enfermedad.
- Los pseudosabañones generalmente aparecen más tardíamente en el curso de la infección y no se asocian a gravedad, por lo que serían más útiles como marcadores epidemiológicos que como ayuda para el diagnóstico.
- Las lesiones urticariformes pueden deberse a muchas causas y en este estudio no preceden a otros síntomas, por lo que es poco probable que conduzcan al diagnóstico.
- La mayoría de las lesiones maculopapulares no son específicas, por lo que no parecen útiles para el diagnóstico. Sin embargo, algunos subtipos —como el pseudovesicular o el semejante al eritema elevatum diutinum o al eritema multiforme— pueden hacer sospechar el diagnóstico.
- Las lesiones livedoides y necróticas son tardías en la evolución y probablemente no ayuden al diagnóstico. Sin embargo, encajan con la idea del daño vascular de la COVID‑19.
La descripción de las manifestaciones cutáneas de la COVID‑19 puede ayudar al abordaje de los pacientes con la enfermedad y a reconocer los casos paucisintomáticos. La utilidad de estos patrones para el diagnóstico debe confirmarse en la práctica clínica.
