Psoriasis en poblaciones especiales

Dra. Beatriz Pérez Suárez
Médico especialista en Dermatología. Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia.

Puntos clave Las guías actuales de manejo para psoriasis moderada-grave no contemplan los supuestos de poblaciones especiales. Resulta esencial conocer las peculiaridades del tratamiento de estos grupos, ya que algunos fármacos están contraindicados en estas poblaciones, mientras que otros son de primera elección. Se repasa rápidamente el manejo de psoriasis en embarazadas, población pediátrica, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatía, insuficiencia renal y pacientes oncológicos.

Introducción

El manejo de la psoriasis moderada-grave según las guías clínicas o los protocolos puede verse alterado en pacientes que presenten alguna circunstancia o patología que contraindique una práctica o tratamiento¹. Así, para poder prestar una atención óptima a todos nuestros pacientes psoriásicos resulta fundamental conocer las peculiaridades de las diferentes terapias en poblaciones especiales.

Psoriasis en la mujer embarazada

La edad media de aparición de la enfermedad psoriásica se cifra en 28 años y el 75 % de los casos en mujeres debutan antes de los 40 años². Por tanto, la psoriasis en mujeres en edad fértil es una realidad y el dermatólogo debe hacer frente al reto que supone el tratamiento de estas pacientes con deseo gestacional o ya gestantes.

Al contrario de lo que se creía hace unos años, la psoriasis del 44 % de las mujeres gestantes no mejora o, incluso, empeora durante el embarazo, por lo que la terapia en este grupo puede ser necesaria³.

Es fundamental conocer que hay fármacos directamente contraindicados para estas pacientes, como el acitretino⁴ o el metotrexato⁵, sin olvidar los psoralenos utilizados en la fotoquimioterapia y rayos ultravioleta A (PUVA)⁶, el dimetilfumarato⁷ o el apremilast⁸.

Sin embargo, la radiación ultravioleta B (UVB) de banda estrecha parece ser una opción segura⁹ en mujeres embarazadas.

Aunque la experiencia con ciclosporina A es limitada¹⁰, puede ser una opción viable de tratamiento en estas pacientes si el beneficio supera el riesgo de prematuridad.

En cuanto a los tratamientos biológicos disponibles en España, tanto infliximab como adalimumab podrían utilizarse si el beneficio supera el riesgo, aunque el único que no atraviesa la barrera placentaria y tiene indicación de la Agencia Europea del Medicamento para mujeres embarazadas y lactantes es el certolizumab pegol⁹.

Por tanto, en mujeres gestantes, lo más seguro es utilizar:

• UVB de banda estrecha como fototerapia.
• Ciclosporina A como fármaco moderador de la enfermedad.
• Certolizumab pegol como tratamiento biológico.

Psoriasis en la insuficiencia cardíaca digestiva

La insuficiencia cardíaca congestiva es la dificultad para el correcto bombeo de la sangre del corazón y puede verse agravada tanto por un síndrome metabólico coexistente como a consecuencia de fármacos utilizados para la psoriasis. Por tanto, el primer paso en el manejo de estos pacientes debe dirigirse al control de la obesidad, implementando hábitos saludables (dieta, ejercicio, abandono de alcohol y tabaco), así como al control de la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia, iniciando si se precisa tratamiento con estatinas y/o antihipertensivos¹¹.

En cuanto al uso de fármacos antipsoriásicos sistémicos, se pueden utilizar en estos pacientes tanto metotrexato como, fototerapia, apremilast y dimetilfumarato.

Los biológicos de clase anti factor de necrosis tumoral α, sobre todo en dosis altas (por ejemplo, etanercept a 150 mg/semana o infliximab a 10 mg/kg)¹² están contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca moderada-grave (clase III-IV de la New York Heart Association), mientras que el resto de las familias (inhibidores de las interleucinas [IL] 12-23, IL-17A, IL-23) no contemplan esta restricción.

Psoriasis en la población pediátrica

La psoriasis infantil tiene una prevalencia estimada en torno al 1 % y representa el 4 % de las consultas dermatológicas en menores de 16 años¹³. Su manejo adecuado es clave en este grupo vulnerable, dado el impacto estigmatizante y negativo en la calidad de vida de estos pacientes y en la posibilidad de desarrollar comorbilidades tempranas.

Los tratamientos sistémicos contraindicados o sin indicación según ficha técnica para este grupo de edad son la fototerapia, apremilast, dimetilfumarato y ciclosporina A.

Se pueden utilizar acitretina y metotrexato oral para el tratamiento de la psoriasis en pacientes pediátricos.

En cuanto a las terapias biológicas, adalimumab¹⁴ y etanercept¹⁵ pueden emplearse en niños mayores de 2 años, mientras que infliximab¹⁶, ustekinumab¹⁷, secukinumab¹⁸ e ixekizumab¹⁹ tienen indicación en niños a partir de 6 años. Brodalumab²⁰, guselkumab²¹, tildrakizumab²² y risankizumab²³ no están indicados en población pediátrica.

Psoriasis en pacientes con hepatopatías

El hígado graso no alcohólico es una de las comorbilidades que con frecuencia puede presentar la enfermedad psoriásica, encontrándose en este contexto cuadros de hígado graso no alcohólico de mayor gravedad y peor pronóstico que en la población general²⁴. Además, los pacientes con psoriasis también pueden ser portadores de virus de hepatitis B (VHB) o C (VHC).

El cribado precoz de estas patologías hepáticas es fundamental, ya que hay fármacos antipsoriásicos sistémicos que son hepatotóxicos o que producen inmunosupresión y podrían agravar o desarrollar una infección latente.

Así, en el contexto de psoriasis y hepatopatía hay que evitar el metotrexato y extremar la precaución con la ciclosporina A y la acitretina. Se pueden utilizar tanto dimetilfumarato como apremilast.

Los tratamientos biológicos no deben administrarse en infecciones activas (VHB, VHC) y la mayoría no se ha estudiado en poblaciones con insuficiencia hepática (infliximab, etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab, tildrakizumab), aunque la ficha técnica de risankizumab recoge la baja probabilidad de que esta afección repercuta negativamente en la farmacocinética, siendo innecesario ajustar la dosis²¹ en estos pacientes.

Psoriasis en pacientes con insuficiencia renal

Los pacientes con un aclaramiento de creatinina disminuido precisan una monitorización estrecha de la función renal si son tratados con ciclosporina A. Si el aclaramiento cae por debajo de los 30 ml/min (insuficiencia renal grave), se debe evitar el uso de metotrexato y de dimetilfumarato y reducir a la mitad la dosis diaria de apremilast.

La acitretina y la fototerapia se pueden utilizar sin restricciones en este grupo de pacientes.

Los tratamientos biológicos de cualquier clase (anti-TNF, anti-IL-12-23, anti-IL-17, anti-IL-23) son fármacos seguros en pacientes que presentan insuficiencia renal.

Psoriasis en pacientes oncológicos

Parece que los pacientes con enfermedad psoriásica tienen un ligero aumento del riesgo de desarrollar cáncer, siendo los linfomas y los tumores queratinocíticos los más frecuentes, según un reciente metaanálisis²⁵. Por el contrario, dicha revisión no encontró relación entre el tratamiento de estos pacientes con biológicos y el desarrollo de tumores malignos.

Para aquellos pacientes psoriásicos que ya han desarrollado un tumor, se ha de considerar el uso de terapias no inmunosupresoras.

Así, se debe evitar la ciclosporina A, debido al riesgo de desarrollar tanto linfomas como neoplasias cutáneas, mientras que se permite la utilización de metotrexato (excepto si hay discrasias sanguíneas preexistentes, como hipoplasia de la médula ósea, leucopenia, trombocitopenia o anemia significativa), acitretina, apremilast y dimetilfumarato.

En cuanto a los agentes biológicos, se deben extremar las precauciones con el empleo de anti-TNF-α y de ustekinumab. En cambio, los anti-IL-17 y los anti-IL-23 serían adecuados para el tratamiento de los pacientes oncológicos, ya que sus fichas técnicas no señalan contraindicación ni precauciones especiales de empleo en este grupo poblacional.

En la tabla 1 se muestra un resumen del tratamiento de la psoriasis en poblaciones especiales.

Tabla 1. Tratamiento de la psoriasis en poblaciones especiales

Tipo de paciente/patología	Fármacos recomendados	Fármacos no recomendados o contraindicados
Mujer embarazada	Radiación ultravioleta B Ciclosporina A Certolizumab pegol Infliximab Adalimumab	Acitretina Metotrexato Psoralenos (PUVA) Dimetilfumarato Apremilast
Insuficiencia cardíaca congestiva	Metotrexato Fototerapia Apremilast Dimetilfumarato Biológicos anti-IL-12-23, IL-17, IL-23	Biológicos de clase anti factor de necrosis tumoral (TNF) α Ciclosporina A* Acitretina*   *Evitar por el riesgo de empeoramiento de factores cardiovasculares
Población pediátrica	Acitretina Metotrexato Adalimumab Etanercept Infliximab Ustekinumab Secukinumab Ixekizumab	Fototerapia Apremilast Dimetilfumarato Ciclosporina A Brodalumab Guselkumab Tildrakizumab Risankizumab
Hepatopatía	Dimetilfumarato Apremilast	Metotrexato
Insuficiencia renal	Acitretina Fototerapia Tratamientos biológicos de cualquier clase	Ciclosporina A (monitorización intensa) Metotrexato Dimetilfumarato
Pacientes oncológicos	Metotrexato Acitretina Apremilast Dimetilfumarato Anti-IL-17 Anti-IL-23	Ciclosporina A Anti-TNF-α Anti-IL-12-23

PUVA: fotoquimioterapia con psoralenos y rayos ultravioleta A

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