Puntos clave
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Introducción
El desarrollo del actual arsenal terapéutico fundamentado en las terapias biológicas, la experiencia acumulada en ensayos clínicos y en la práctica clínica real y los conocimientos sobre la patogénesis en psoriasis1 son aspectos en constante evolución. En este artículo recopilamos y resumimos algunas de las novedades y publicaciones más importantes de 2022 sobre la psoriasis.
Criterios del tratamiento sistémico de la psoriasis y objetivo terapéutico
Este año, el Grupo de Psoriasis (GPS) de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) ha publicado, en dos partes, una actualización práctica de las recomendaciones para el tratamiento de la psoriasis con terapia biológica1,2.
En cuanto a los pacientes que deben de ser considerados para tratamiento sistémico, el GPS no especifica criterios diferentes para los sistémicos convencionales y los biológicos2, como sí hacía en las recomendaciones de 20163.
En relación con el objetivo terapéutico, el GPS considera que el PASI absoluto es más útil que el PASI relativo como medida de actividad para establecer el objetivo terapéutico y la respuesta al tratamiento en la práctica clínica, ya que es independiente del PASI basal. El DLQI, el BSA y el PGA pueden utilizarse además de PASI para la toma de decisiones terapéuticas. El BSA siempre debe calcularse si se evalúa el PGA. En la evaluación del impacto en la calidad de vida puede incluirse una escala analógica visual para valorar el prurito y la satisfacción del paciente con el tratamiento. En la evaluación de localizaciones especiales (genitales, cuero cabelludo y zona palmoplantar), se recomienda utilizar el PGA, y en la psoriasis ungueal, el Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), ya que el PASI no es representativo2.
Desde las anteriores publicaciones del GPS, han surgido nuevos fármacos y evidencia de calidad que permiten elevar las expectativas de los objetivos terapéuticos en la psoriasis moderada-grave (cuadro 1)2.
Por primera vez, y teniendo en cuenta la nueva evidencia disponible, se han incluido entre los objetivos óptimos el aclaramiento completo, definido como PASI absoluto 0 o respuesta PASI 100, reconociendo que actualmente son objetivos alcanzables al menos para un grupo de pacientes2.
Lo mismo ha sucedido con los objetivos clínicamente adecuados: a partir de la evidencia disponible, se ha incrementado el límite superior de estos objetivos2.
Cuadro 1. Recomendaciones 2021 sobre el establecimiento del objetivo terapéutico en la psoriasis moderada-grave
Entre los objetivos óptimos deben incluirse:
Entre los objetivos clínicamente adecuados deben incluirse:
En pacientes concretos o situaciones determinadas (fracasos previos, comorbilidades asociadas) pueden considerarse clínicamente adecuados otros objetivos terapéuticos (respuesta PASI 75, PASI ≤5). |
Fuente: Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología2
Por otro lado, el GPS propone eliminar el concepto de rebote, ya que en la práctica diaria no influye en las decisiones terapéuticas. Define fracaso terapéutico cuando se cumple alguna de las siguientes condiciones2:
- No se ha conseguido el objetivo terapéutico propuesto para el paciente a las 16-24 semanas de tratamiento (fase de inducción): fracaso terapéutico primario.
- Se pierde el objetivo terapéutico propuesto para el paciente durante la fase de mantenimiento: fracaso terapéutico secundario.
- El paciente alcanza el objetivo terapéutico, pero a costa de toxicidad relevante que obliga a una suspensión del tratamiento: fallo de seguridad.
Elección del tratamiento farmacológico
En la primera parte de su actualización práctica de las recomendaciones para el tratamiento de la psoriasis con terapia biológica, el GPS indica que todas las terapias biológicas, incluyendo biosimilares y moléculas sintéticas de nueva generación que han demostrado eficacia y seguridad, y que han sido aprobadas por la European Medicines Agency (EMA), se pueden prescribir en la práctica diaria y deben estar a disposición de los dermatólogos en función de las indicaciones de su ficha técnica, sin retrasos o limitaciones que puedan originar inequidades entre comunidades autónomas u hospitales2.
En el sistema sanitario público español, guselkumab, risankizumab y tildrakizumab presentan como restricción a su reembolso el paso previo por un fármaco anti-TNF-α. Esta restricción (incluida en las consideraciones finales del grupo de coordinación del posicionamiento terapéutico) es arbitraria y representa una limitación no fundamentada en el propio IPT, que propone emplear criterios de eficiencia2.
También señala que, en general, los inhibidores de la IL-17 y su receptor y los inhibidores de la IL-23 (antip19), teniendo en cuenta su eficacia en comparación directa e indirecta con otros fármacos y su perfil de seguridad son los grupos que presentan, en su conjunto, un perfil con mejores perspectivas en relación con la consecución de los objetivos terapéuticos planteados en el documento2.
Novedades del tratamiento sistémico
Deucravacitinib
Es un inhibidor alostérico selectivo de la tirosina-cinasa 2 (TYK2), miembro de la familia de las cinasas Jano (JAK), que se administra oralmente 1 vez al día4. Ha demostrado una eficacia superior a apremilast y al placebo en pacientes con psoriasis moderada o grave tanto a las 16 como a las 24 semanas y 52 semanas5.
Sobre la base de los resultados satisfactorios mostrados en los ensayos clínicos de fase 3 POETYK-2 Y POETYK-3, ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) en 2022 para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada-grave en pacientes candidatos para el tratamiento sistémico o fototerapia4.
Bimekizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1/κ inyectable que se une selectivamente y con alta afinidad a las citocinas IL-17A, IL-17F e IL-17AF y bloquea así su interacción con el complejo receptor IL-17RA/IL-17RC. Estas citocinas están implicadas en la inflamación de la psoriasis6.
En los resultados de los ensayos clínicos expuestos durante la Reunión Anual de la Academia Americana de Dermatología, bimekizumab ha demostrado una eficacia superior a adalimumab, ustekinumab y secukinumab a las 52 semanas7. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha aprobado la comercialización de este fármaco para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada-grave en adultos candidatos a tratamiento sistémico6.
Novedades del tratamiento tópico
Roflumilast
La FDA ha aprobado la crema de roflumilast, el primer inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa de tipo 4 tópico para el tratamiento de la psoriasis en placas8. La crema de roflumilast al 0,3 % ha demostrado eficacia y seguridad en los resultados expuestos de dos estudios de fase 3. El 42 % de los pacientes alcanzaron con éxito el criterio de valoración principal del estudio, una piel aclarada o casi aclarada tras 8 semanas de tratamiento7. Además, los pacientes tratados con la crema de roflumilast experimentaron mejoras significativas en áreas difíciles de tratar y es el único tratamiento tópico que ha demostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis invertida10.
Calcipotriol/dipropionato de betametasona
La tecnología PAD (dispersión de poliafrones), que mezcla aceite y agua utilizando bajos niveles de tensioactivos, ayuda a resolver la incompatibilidad del pH del calcipotriol y el dipropionato de betametasona, permitiendo solubilizar y estabilizar los compuestos activos con menos irritación. Los resultados acumulados de dos estudios comparativos entre calcipotriol/dipropionato de betametasona formulado en crema con la tecnología PAD y calcipotriol/dipropionato de betametasona formulado en gel sin esta tecnología mostraron que los pacientes tratados con la crema obtuvieron mejores resultados de eficacia, mejor calidad de vida y mayor satisfacción con el tratamiento8,9. Asimismo, un estudio comparativo indirecto entre la crema con tecnología PAD y la espuma no mostró diferencias en cuanto a eficacia y calidad de vida, pero sí en cuanto a mayor satisfacción con la crema11.
Tapinarof
En mayo de 2022, la FDA aprobó la crema de tapinarof al 1 % para el tratamiento tópico de la psoriasis en placas. Es el primer tratamiento tópico libre de esteroides de esta clase aprobado para esta indicación y ha demostrado en varios ensayos clínicos de fase 3 que es un tratamiento seguro y efectivo12.
Vacunación frente a la COVID-19 de los pacientes con psoriasis
Los resultados extraídos de una encuesta global realizada a pacientes con psoriasis de 89 países diferentes han mostrado que una minoría (8 %) ha dudado sobre la administración de la vacuna para la COVID-19. Aproximadamente, el 81 % de los pacientes incluidos en el estudio recibieron al menos una dosis y aproximadamente el 16 % comunicaron un empeoramiento de la enfermedad tras la administración de la vacuna. Solo el 8 % tuvo dudas acerca de si vacunarse; esta indecisión fue mayor entre aquellos pacientes excluidos del sistema sanitario13.
Relación de los antecedentes de psoriasis con el desarrollo de la artritis psoriásica
Los antecedentes de psoriasis, ya sean personales o familiares, son un factor importante en el diagnóstico de la artritis psoriásica. La incidencia de artritis psoriásica es 19 veces mayor en pacientes con familiares de primer grado con psoriasis. No obstante, los resultados presentados en un estudio realizado en la universidad de Zhengzhou confirman que las lesiones cutáneas de los pacientes con psoriasis se correlacionan con la actividad de la artritis psoriásica y con la gravedad del daño articular axial, mientras que los antecedentes familiares no tienen un impacto evidente en la actividad de la enfermedad14.
El impacto de la psoriasis en la calidad de vida
Una encuesta realizada en 20 países a pacientes con un diagnóstico facilitado por ellos de psoriasis moderada-grave en placas o psoriasis concomitante con artritis psoriásica ha revelado que la mayoría de los pacientes no conocen la naturaleza sistémica de la enfermedad ni el riesgo de comorbilidades asociadas. Además, un análisis provisional pone de manifiesto la necesidad de educar a los pacientes, fomentar la toma de decisiones compartida con los pacientes y entre profesionales de la salud y mejorar el diagnóstico precoz para prevenir el daño irreversible de las articulaciones15.
La evaluación del impacto de la psoriasis, la comunicación con el paciente, la toma de decisiones compartida y la comprensión de las perspectivas del paciente son factores importantes para implementar estrategias que mejoren la calidad de vida de los pacientes con psoriasis15.
Conclusiones
La psoriasis tiene gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y, aunque el manejo de la enfermedad ha evolucionado durante los últimos años, aún debe mejorar en múltiples aspectos. La búsqueda de nuevas opciones terapéuticas y la ampliación del conocimiento existente son los pilares fundamentales para mejorar la situación clínica de los pacientes. Por tanto, es esencial conocer los últimos avances relacionados con la enfermedad y fundamentar las decisiones clínicas en las recomendaciones y evidencias publicadas.
Bibliografía
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- Carrascosa JM, Puig L, Romero IB, Salgado-Boquete L, del Alcázar E, Lencina JJA et al. Actualización práctica de las recomendaciones del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (GPS) para el tratamiento de la psoriasis con terapia biológica. Parte 1. «Conceptos y manejo general de la psoriasis con terapia biológica». Actas Dermosifiliogr. 2022;113:261-277. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-actualizacion-practica-recomendaciones-del-grupo-articulo-S000173102100380X
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