Evaluación y tratamiento del prurito en la psoriasis

Puntos clave Se estima que la prevalencia de prurito en pacientes con psoriasis se sitúa entre un 60 % y un 90 %, con una intensidad media de 5,2 a 6,4 puntos en la escala analógica visual de prurito (EVA, 0-10). En la fisiopatología de la psoriasis intervienen mecanismos inmunitarios determinados por factores de riesgo genéticos y ambientales (por ejemplo, tabaco y alcohol). El Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (GPs) aconseja una escala analógica visual para valorar el prurito en la enfermedad. El empleo de un emoliente en combinación con un corticosteroide tópico puede ayudar a reducir el picor de la psoriasis. La Academia Americana de Dermatología (AAD) describe los beneficios de la ciclosporina en dosis bajas durante cuatro semanas, seguido por su disminución rápida y el inicio de fototerapia NB-UVB (narrowband ultraviolet B), por su efecto en la resolución del prurito. En una revisión Cochrane sobre intervenciones en el prurito de origen desconocido, un estudio proporcionó evidencia de certeza baja que sugiere que el antagonista del receptor de neurocinina 1, serlopitant, puede reducir la intensidad del síntoma. Tanto la guía de práctica clínica para el manejo de la psoriasis con medicamentos biológicos de la AAD como la guía de la JDA (Asociación Dermatológica Japonesa) recomiendan el empleo de estos medicamentos en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave para aliviar el prurito.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica común de la piel, que también se describe como un trastorno inflamatorio multisistémico asociado a múltiples comorbilidades. Las personas con psoriasis tienen mayor riesgo de presentar artritis psoriásica y otras enfermedades, tales como obesidad, síndrome metabólico, hipertensión, diabetes y enfermedad ateroesclerótica¹.

En adultos, la prevalencia de la psoriasis se sitúa hasta en un 11,4 % de la población, mientras que puede afectar hasta a un 1,4 % de los niños cuanto más nos alejamos del Ecuador. La enfermedad se presenta en hombres y mujeres en igual medida y a cualquier edad; sin embargo, su incidencia es mayor en la cuarta y sexta décadas de la vida¹.

En la psoriasis intervienen mecanismos inmunitarios complejos, determinados predominantemente por factores genéticos. El locus de susceptibilidad a la psoriasis (PSORS1) dentro del complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6p21 se considera un determinante genético importante de esta enfermedad. Asimismo, factores de riesgo ambientales y metabólicos como la ganancia de peso, el tabaquismo, el consumo de alcohol elevado y el estrés juegan un rol conocido^1–3.

Entre los subtipos clínicos más comunes de la psoriasis encontramos la psoriasis crónica en placas, que se caracteriza por lesiones eritematosas bien definidas cubiertas por escamas gruesas, a menudo localizadas en el cuero cabelludo, la parte posterior del codo, las rodillas y la hendidura interglútea. Otros subtipos importantes de la enfermedad son la psoriasis guttata, la psoriasis pustulosa y la psoriasis eritrodérmica¹.

La interacción entre el sistema inmunitario innato y el adaptativo es clave en la fisiopatología de la psoriasis. En concreto, la producción de las interleucinas (IL) 23 e IL-17 y la consecuente activación de los linfocitos T cooperadores de tipo 17 (Th17) contribuyen a alimentar y mantener la respuesta inflamatoria característica de la enfermedad. Además, las células dendríticas, los macrófagos y los linfocitos T producen el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), lo que induce la producción de otras citocinas proinflamatorias y amplifica la respuesta⁴.

La psoriasis crónica en placas puede representar hasta el 79 % y el 74 % de todas las formas de psoriasis en adultos y niños con la enfermedad, respectivamente⁵. Si bien estas lesiones pueden ser asintomáticas, el prurito es un síntoma común. En pacientes con psoriasis, se ha descrito una prevalencia de prurito entre un 60 % y un 90 % de los pacientes, con una intensidad media de 5,2 a 6,4 puntos en la escala analógica visual de prurito (EVA, 0-10)^6–9.

El objetivo de esta revisión es explorar las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas de la literatura y documentos de consenso de sociedades científicas líderes en psoriasis, que puedan dar respuesta a las siguientes preguntas:

1. ¿Qué herramientas son las más aceptadas para la evaluación del prurito y la calidad de vida en adultos con psoriasis?
2. En adultos con esta enfermedad, ¿cuáles son los tratamientos más eficaces para el manejo del prurito?

Evaluación del prurito y la calidad de vida

El prurito es un síntoma importante de la psoriasis, que a menudo no se reconoce. Se recomienda evaluar la gravedad del picor en pacientes con la enfermedad, por su impacto en la calidad de vida (QoL, por su sigla en inglés)¹⁰.

La eficacia del tratamiento de la psoriasis suele evaluarse mediante la escala Psoriasis Area and Severity Index (PASI), siendo también importante considerar su efecto sobre la resolución del prurito, ya que es el síntoma más molesto para los pacientes y porque no existe un tratamiento antipruriginoso específico para tratar el picor en la psoriasis^9,11,12.

En varios estudios publicados no se ha encontrado una correlación entre la puntuación obtenida con el índice PASI y la intensidad del prurito en pacientes con psoriasis, aunque persisten discrepancias en este sentido^9,13–18. Así, según Théréné et al., los efectos del tratamiento de la psoriasis sobre el picor no deben evaluarse en estricta consonancia con los efectos del tratamiento sobre la escala PASI⁹.

Según la AAD, existen varias herramientas para evaluar el prurito; sin embargo, las guías de práctica clínica de esta sociedad no emiten ninguna recomendación sobre cuál utilizar, por limitaciones de la evidencia al respecto. Tanto la EVA como la numeric rating scale (NRS) son los instrumentos de evaluación del prurito más utilizados. Se considera que existe una diferencia mínima clínicamente importante cuando se observa un cambio de 3 a 4 puntos en cualquiera de estas dos escalas¹⁰.

El prurito es un síntoma importante de la psoriasis. Se recomienda una evaluación apropiada de la gravedad del picor cuando este está presente¹⁰.

A diferencia de la ausencia de relación entre el prurito y el índice de gravedad de la psoriasis PASI, en algunos estudios se ha encontrado asociación entre una mejoría del picor y las puntuaciones de QoL, medidas mediante las escalas Dermatology Life Quality Index (DLQI) y el cuestionario SF-36^9,13,19–21. Asimismo, en otro estudio se ha observado una correlación significativa entre los índices PASI y DLQI con las puntuaciones de picor^9,22.

Para evaluar la QoL en la psoriasis, la JDA, además de mediante la escala DLQI (empleada para las enfermedades dermatológicas en general), recomienda valorar al paciente mediante el Psoriasis Disability Index, por su especificidad para la psoriasis y su utilidad para evaluar la QoL²³.

Por su parte, el Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (GPs) aconseja incluir una escala analógica visual para valorar el prurito y la satisfacción del paciente con el tratamiento, en la evaluación del impacto en la calidad de vida del tratamiento para la psoriasis²⁴.

Tratamiento tópico del prurito

Los humectantes ―como cremas, pomadas, lociones y geles― pueden emplearse dentro del tratamiento general de los pacientes con psoriasis para ayudar a reducir el picor y la descamación. Un ensayo clínico controlado mostró que la combinación de mometasona y emoliente mejoró los síntomas y la descamación de la piel en la zona palmoplantar después de cuatro semanas de tratamiento, en comparación con mometasona sola^10,25.

El empleo de un emoliente en combinación con un corticosteroide tópico durante 4 a 8 semanas puede utilizarse para ayudar a reducir el picor, la descamación y el porcentaje de superficie corporal afectada, así como para prevenir la recaída rápida de la psoriasis cuando se interrumpe el tratamiento con los corticosteroides tópicos¹⁰.

Tratamientos sistémicos biológicos y no biológicos en el manejo del prurito

En una revisión sistemática de la literatura, que incluyó 35 estudios en los que se evaluó el efecto de diferentes tratamientos sistémicos para la psoriasis sobre el picor, se metanalizaron 13 de los ensayos frente a placebo, observándose que el grupo de los anti-IL-17 tuvieron la mayor magnitud en la reducción del picor, con −4,52 puntos; les siguieron los inhibidores de JAK (baricitinib y tofacitinib, −3,56 puntos); los inhibidores del factor de necrosis tumoral α (−3,34 puntos) y el apremilast (−2,18 puntos). La escala de valoración del picor utilizada en los metanálisis fue la ISS (Itch Severity Scale). Aunque este metanálisis proporciona una estimación cuantitativa del efecto terapéutico, no permite concluir de forma precisa una supuesta jerarquía entre los tratamientos ⁹.

En cuanto a los tratamientos sistémicos no biológicos, la AAD describe los beneficios de la ciclosporina en dosis bajas de 3 mg/kg/d durante 4 semanas, seguido por una disminución rápida de esta y el inicio de fototerapia NB-UVB (narrowband ultraviolet B). En comparación con la monoterapia con NB-UVB, esta pauta tiene un efecto más rápido en la resolución del prurito, reduce el número de sesiones de NB-UVB y disminuye la cantidad acumulada de UVB necesaria para lograr puntajes equiparables en la escala PASI^26,27.

Al contrario que la administración secuencial (indicada por su eficacia y seguridad), la administración simultánea de ciclosporina y fototerapia NB-UVB está contraindicada debido al riesgo incrementado de fotocarcinogénesis^26–30.

En una revisión Cochrane sobre intervenciones para tratar el prurito de origen desconocido, un estudio proporcionó evidencia de certeza baja que sugiere que el antagonista del receptor de neurocinina 1, serlopitant, puede reducir la intensidad del prurito en comparación con placebo³¹. Posteriormente, en un ensayo de fase 2, Pariser et al. corroboraron este hallazgo en pacientes con psoriasis, en los que serlopitant comparado con placebo redujo el prurito de manera significativa en pacientes con enfermedad leve a moderada³².

Tratamiento del prurito con medicamentos biológicos

Tanto la guía de práctica clínica para el manejo de la psoriasis con medicamentos biológicos de la AAD como la de la JDA recomiendan el empleo de estos medicamentos en adultos con psoriasis en placas de moderada a grave, para el alivio del prurito^23,33.

Si bien la definición de la gravedad de la psoriasis de la AAD está basada en parte en el índice body surface area (BSA leve: BSA <3 %; moderada: BSA = 3 % a 10 %; y grave: BSA >10 %), la enfermedad puede considerarse grave, independientemente del índice BSA, cuando trae consigo consecuencias emocionales serias; afecta zonas especiales, pero no limitadas a manos, pies, cuero cabelludo, cara o genitales; o causa prurito de difícil control³³.

Por su parte, la JDA considera que los pacientes con psoriasis y un puntaje en la escala DLQI ≥10 puntos deben en general clasificarse como enfermos graves, por el impacto sobre la calidad de vida, teniendo en cuenta el DLQI como uno de los criterios para iniciar tratamiento sistémico, con independencia de los puntajes obtenidos en las escalas BSA y PASI²³.

Los medicamentos biológicos autorizados por la Food and Drug Administration de los EE. UU. y aquellos disponibles en Japón para el tratamiento de la psoriasis pueden consultarse en las guías de la AAD y la JDA, Tabla XXVII y Tabla 1 respectivamente, con el fin de revisar sus denominaciones, dosis de carga y mantenimiento, y vía de administración.

En línea con lo anterior, el documento de consenso del GPs para el tratamiento de la psoriasis con terapia biológica ofrece en su Tabla 3 las indicaciones de los fármacos biológicos en distintas subpoblaciones de pacientes, incluidas algunas de las no tratadas en la presente revisión (por ejemplo, población pediátrica y embarazadas).

Conclusiones

El prurito es un síntoma común de la psoriasis, que a menudo no se reconoce. Se debe evaluar su gravedad, por ser la primera preocupación del paciente y porque no existe un tratamiento antipruriginoso específico para su tratamiento⁹.

El empleo de un emoliente en combinación con un corticosteroide puede utilizarse para ayudar a reducir el picor, la descamación y el porcentaje de superficie corporal, así como para prevenir la recaída rápida de la psoriasis cuando se suspenden los corticosteroides tópicos¹⁰.

Otros tratamientos sistémicos, biológicos y no biológicos, de demostrada eficacia para controlar el prurito en la psoriasis abarcan la administración secuencial de ciclosporina y fototerapia NB-UVB, serlopitant, anti-IL-17, inhibidores de JAK, inhibidores del factor de necrosis tumoral α y apremilast^9,26,27.

Se necesitan más estudios con muestras de mayor tamaño, centrados en pacientes con psoriasis, que comparen el efecto de las distintas alternativas de tratamiento, teniendo como desenlace principal el prurito.

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