Consejos prácticos para mejorar la adherencia a los biológicos en la psoriasis

Puntos clave La adherencia al tratamiento con biológicos en los pacientes con psoriasis es subóptima1. Parece que la pérdida o la falta de eficacia es el motivo principal que lleva a los pacientes a interrumpir el tratamiento con biológicos2. Se han descrito numerosos factores de riesgo de falta de adherencia y persistencia al tratamiento con biológicos en los pacientes con psoriasis3, tales como el sexo femenino o la obesidad4. Se debe individualizar el tratamiento con biológicos en cada paciente y proporcionar medidas que aumenten el cumplimiento en aquellos con más riesgo de interrumpir el tratamiento de forma prematura3. Informar y educar a los pacientes que están en tratamiento con biológicos es un aspecto clave del abordaje de la psoriasis5.

Introducción

Aunque la tasa de adherencia a los fármacos biológicos es alta en comparación con otras modalidades de tratamiento de la psoriasis¹, la falta de adherencia al tratamiento con biológicos sigue siendo un gran problema tanto clínico como económico⁶.

Parece que la pérdida o la falta de eficacia es el motivo principal que lleva a los pacientes a interrumpir el tratamiento con biológicos². La aparición de acontecimientos adversos es otro de los motivos más frecuentes⁶.

Conocer los datos sobre la adherencia al tratamiento con biológicos permite a los dermatólogos hacer un uso racional de estos fármacos. Sin embargo, a día de hoy, estos datos son escasos⁶. En una revisión sistemática con metanálisis de 55 estudios que incluyó 161 748 participantes, la proporción de pacientes adherentes al tratamiento con biológicos fue del 61 % (intervalo de confianza del 95 %: 48-73)⁶. En un estudio de cohortes que incluyó 2130 pacientes, la adherencia (medida mediante la «razón de posesión de medicamentos») fue <80 %⁷.

La adherencia al tratamiento con biológicos en los pacientes con psoriasis es subóptima¹.

En cuanto a la comparación entre los distintos fármacos biológicos, los datos son sumamente contradictorios, aunque muchos autores destacan el ustekinumab como el de mejor perfil de adherencia^3,6 y otros tantos mencionan el etanercept como el menos favorable^3,6,8. Ninguno de los estudios revisados incluyó los biológicos más nuevos en sus análisis, en particular el bimekizumab y el tildrakizumab. Según algunos autores, es probable que la baja frecuencia de dosificación del tildrakizumab (cada 12 semanas) fomente la adherencia⁹.

Factores que afectan a la adherencia

Se han descrito numerosos factores que afectan a la adherencia al tratamiento con biológicos³.

Factores que aumentan la adherencia

• Perfil de seguridad favorable⁶.
• Dosificación menos frecuente. No hay datos sobre a partir de qué dosificación aumenta el riesgo de incumplimiento¹⁰, aunque una encuesta que incluyó 426 pacientes mostró que estos preferían intervalos más largos (cada 2-3 meses)¹¹.
• Tratamiento simultáneo con otros fármacos¹².
• Los pacientes que nunca han recibido terapias biológicas presentan un menor riesgo de interrupción, lo que refuerza la importancia de elegir el agente correcto desde el principio¹³.
• Adherencia adecuada a otros fármacos prescritos para la psoriasis, ya sean tópicos, sistémicos o fototerapia¹⁴.
• El seguimiento frecuente de los pacientes ha mostrado una asociación positiva con la adherencia a los biológicos¹².
• Artritis psoriásica concomitante. Podría deberse al beneficio combinado del tratamiento, a una mayor motivación por parte de los médicos o a una mayor concienciación de la importancia de la adherencia⁴.

Factores que disminuyen la adherencia

• Sexo femenino. Aunque se desconoce la causa, podría deberse a las diferencias biológicas en el desarrollo de anticuerpos frente al fármaco y a la falta de satisfacción con el tratamiento⁴.
• Inicio reciente de la enfermedad⁶.
• Disminución o falta de eficacia del tratamiento¹².
• Falta de eficacia de tratamientos previos⁶.
• Presencia de efectos secundarios³.
• Mayor gravedad de la enfermedad⁷.
• Depresión y ansiedad¹².
• Esto podría deberse a una concentración de fármaco en sangre más baja, a la mayor superficie corporal o al aumento de las citocinas proinflamatorias del tejido adiposo, que podrían interferir con el tratamiento⁴.
• Tabaquismo⁶.
• Dislipidemia⁴.
• Reprogramación de las visitas médicas¹².
• Falta de asequibilidad del tratamiento¹².
• Índice de Calidad de Vida en Dermatología elevado⁴.
• Índice de Comorbilidad de Charlson elevado¹⁴.

Tener en cuenta los factores que afectan a la adherencia al tratamiento puede ayudar a prescribir el tratamiento más adecuado para cada paciente⁴.

Consejos prácticos para el dermatólogo

A continuación, se muestra una serie de medidas que pueden resultarle útiles al dermatólogo para aumentar la adherencia al tratamiento con biológicos de sus pacientes con psoriasis.

Consejos generales

• Involucrar en las decisiones terapéuticas a los médicos de Atención Primaria, farmacéuticos, enfermeras y a los propios pacientes⁶.
• Elegir el biológico de forma individualizada para cada paciente³.
• Priorizar los biológicos con mejor perfil de seguridad⁶.
• Priorizar los biológicos que se administran con menor frecuencia⁶.
• Informar a los pacientes de las posibles consecuencias de no cumplir el tratamiento de forma adecuada³.
• Al explicar la eficacia de los biológicos, es posible que los pacientes den más importancia a las pérdidas que a las ganancias. Por tanto, en lugar de enfatizar los beneficios de la posible remisión de la enfermedad, se puede comparar el riesgo de tomar el tratamiento frente al de no tomarlo. El dermatólogo podría decir: «Si cumple el tratamiento, hay un pequeño riesgo de que siga sufriendo la enfermedad; sin embargo, si no toma el fármaco, el riesgo de seguir presentando la enfermedad es casi seguro»¹⁵.
• Al explicar los efectos adversos de los biológicos, es posible que los pacientes magnifiquen el riesgo de un acontecimiento adverso grave improbable¹⁵, por lo que es conveniente ser muy precisos al informar al paciente¹. Puede ser útil comparar los riesgos con los de acontecimientos más familiares para el paciente¹⁵. Por ejemplo, «el riesgo de tener el acontecimiento adverso X con el fármaco Y es el mismo que el de conducir por una autopista». Asimismo, si la probabilidad de un acontecimiento adverso es 1/100, se puede explicar como una probabilidad de 99/100 de que no ocurra dicho acontecimiento¹. Los materiales visuales pueden ayudar a ilustrar el tamaño real de porcentajes minúsculos¹⁵.
• Educar a los pacientes sobre cuáles son las enfermedades asociadas a la psoriasis y sus riesgos³.
• Informar con claridad al paciente sobre qué puede esperar del tratamiento prescrito¹⁶.

Consejos para los pacientes con factores de riesgo de mala adherencia

• Evitar los biológicos menos efectivos³.
• Elegir biológicos con mayor tasa de adherencia³.
• Optimizar las dosis de forma más agresiva en pacientes obesos y mujeres⁴.
• Concienciar a los pacientes sobre cómo sus factores de riesgo pueden afectar a la adherencia³.

Consejos al empezar el tratamiento

• Identificar a los pacientes con mayor riesgo de interrupción prematura del tratamiento para proporcionarles medidas adicionales que aumenten la adherencia: programas de apoyo a nivel ambulatorio, materiales educativos, etcétera³.
• Utilizar las denominadas técnicas de «anclaje» para que los pacientes no tengan miedo a pincharse. El anclaje es la tendencia a hacer juicios en función de cómo se presenta la información por primera vez. Por ejemplo, el dermatólogo podría decirle al paciente: «Los biológicos son como la insulina, se administran mediante una inyección. ¿Está familiarizado con la forma en que se administra la insulina dos o tres veces al día?». La hipotética inyección diaria servirá de ancla, y el paciente verá la inyección semanal o mensual como una opción mucho más atractiva¹⁵.
• Si un biológico tarda semanas o incluso meses en proporcionar un alivio importante, informar al paciente de ello¹⁶.

Consejos para el seguimiento

• Programar una primera visita de seguimiento al poco tiempo de prescribir el tratamiento (por ejemplo, una semana) para alentar al paciente a que empiece el tratamiento¹⁵ y para estrechar la relación con el paciente¹. Además, la adherencia es mayor alrededor de una visita médica (lo que se conoce como «cumplimiento de bata blanca»). Si la visita presencial no es posible, indicar al paciente que llame por teléfono o que envíe un correo electrónico para que le explique al dermatólogo cómo lleva el tratamiento¹⁵.
• En el caso de los biológicos autoadministrados, hacer la siguiente pregunta trampa al paciente: «¿Qué está haciendo con las jeringas que le sobran?». Si el paciente no se muestra confuso, es probable que esté acumulando dosis adicionales y no se autoadministre el medicamento según la pauta prescrita¹⁵.

Consejos para aumentar el cumplimiento de los pacientes que no responden al tratamiento

• Evaluar la adherencia al tratamiento para asegurar que los fármacos se hayan tomado según la pauta prescrita¹⁶.
• Hay una disminución de la eficacia de los medicamentos biológicos cuando se usan en pacientes que ya han usado otros biológicos. Las conversaciones realistas sobre el tratamiento con biológicos entre el paciente y el profesional sanitario pueden ayudar a mejorar la adherencia³.

Consejos para los pacientes que no cumplen el tratamiento prescrito

• Averiguar los motivos de la falta de cumplimiento, tales como olvidos, incapacidad para pagar el fármaco, situaciones personales, etcétera¹⁶.
• Priorizar fármacos que requieran administración ambulatoria o plantear la administración ambulatoria de fármacos que se suelen autoadministrar¹⁵.

Conclusiones

El tratamiento con biológicos ha revolucionado el abordaje de los pacientes con psoriasis, pero la falta de adherencia al tratamiento supone un gran problema que afecta tanto al desenlace clínico como a la calidad de vida de estos pacientes.

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