Psoriasis en el paciente anciano

Puntos clave El 10 % de los pacientes con psoriasis tiene más de 70 años1. La estrategia terapéutica y los objetivos del tratamiento deben ser los mismos que en pacientes más jóvenes2,3. La edad no debe ser nunca un factor limitante para iniciar un tratamiento4. En general, la psoriasis en los ancianos se encuentra infratratada4–6. El tratamiento en esta población es complejo debido al alto número de comorbilidades e interacciones farmacológicas, que pueden producir más acontecimientos adversos2,3,6. La inmunosenescencia, propia del anciano, puede alterar la respuesta a los fármacos inmunomoduladores y aumentar el riesgo de infección5. La información respecto a la efectividad y seguridad de los distintos tratamientos sistémicos es, en general, escasa6. Sin embargo, los fármacos biológicos clásicos parecen ser más seguros y efectivos que los sistémicos convencionales3. En pacientes tratados con fármacos sistémicos inmunosupresores es imprescindible vigilar el riesgo infeccioso3.

Introducción

La psoriasis no es una enfermedad inusual en ancianos. La forma de presentación más habitual es la psoriasis en placas, pero la frecuencia de psoriasis guttata y la forma invertida es proporcionalmente mayor en ancianos que en el resto de la población¹. El tratamiento de la psoriasis en esta población presenta algunas particularidades que abordaremos en esta actualización.

Epidemiología de la psoriasis en el anciano

La prevalencia de la psoriasis aumenta con la edad hasta los 60-70 años y, aunque el número de pacientes decae a partir de esa edad⁷, se calcula que el 10 % de los pacientes con psoriasis tiene más de 70 años¹. La enfermedad se inicia a partir de los 70 años en el 3 % de los pacientes y en estos casos la presencia de antecedentes familiares es menos frecuente¹. No parece haber claras diferencias de prevalencia entre ambos sexos⁷.

Tratamiento de la psoriasis en el anciano

En general, se tiende al infratratamiento de la psoriasis en pacientes ancianos^4–6.

Sin embargo, la estrategia de tratamiento debe ser la misma que en los pacientes más jóvenes, es decir, en función de la gravedad de la enfermedad³. La edad por sí misma no debe ser un factor limitante para la elección del fármaco⁴. Los objetivos terapéuticos también deben ser los mismos que en los pacientes menores de 65 años⁸.

La dificultad para elegir el fármaco se debe a la presencia de un mayor número de comorbilidades que en las personas más jóvenes, a la polifarmacia y la posibilidad de interacciones, y a la susceptibilidad a las infecciones^3,6,8.

Tales comorbilidades son con mucha frecuencia de origen cardiovascular (obesidad, hipertensión, diabetes, síndrome metabólico, enfermedad hepática grasa no alcohólica), para las cuales la psoriasis se considera un factor de riesgo³. ¹

En general, la información sobre la efectividad y seguridad en esta población es escasa, ya que los ancianos suelen estar infrarrepresentados en los ensayos clínicos⁶.

En un artículo de revisión de 2014, Balato et al. proponían el algoritmo de tratamiento que se puede ver en la figura 1⁹.

Figura 1. Algoritmo práctico para el manejo de los pacientes ancianos con psoriasis

Exploración física completa Pruebas de laboratorio Tratamiento farmacológico (presente y pasado) Comorbilidades Precaución frente a infecciones Cumplimiento

Psoriasis leve: agentes tópicos ⇓⇑ Psoriasis moderada-grave: fototerapia, metotrexato, acitretina, etanercept u otros fármacos biológicos* ⇓⇑ Última opción: ciclosporina

Fuente: adaptado de Balato et al⁹. *No se incluyen el dimetilfumarato ni el apremilast porque su comercialización fue posterior a la elaboración de estas recomendaciones.

Tratamiento tópico y fototerapia

El tratamiento tópico se sitúa en el primer escalón, aunque incluso para esta línea hay poca información científica⁶. Los corticoides, los retinoides y los análogos de la vitamina D son buenas opciones, aunque los corticoides pueden causar más fácilmente atrofia cutánea y púrpura^3,6.

En un estudio con la combinación de calcipotriol y betametasona se demostró que el número de reacciones locales era el mismo en mayores y menores de 60 años, lo que prueba la efectividad y buena tolerancia de esta combinación⁶.

En cuanto a la fototerapia, se tolera bien a corto plazo, aunque la sobredosis con luz ultravioleta B de banda estrecha produce más eritema en este grupo de pacientes⁶.

Tratamiento sistémico

Además de las comorbilidades, otro factor limitante para tratar correctamente la psoriasis en el anciano es la inmunosenescencia, que puede alterar la respuesta a los fármacos y aumentar el riesgo de infección⁵. Por ello, en los pacientes ancianos es fundamental vigilar el riesgo infeccioso³. Es muy recomendable la vacunación contra el neumococo y la vacunación anual contra la gripe¹⁰. Otra particularidad en este grupo de edad es que la prueba de tuberculina que se precisa para poder iniciar algunos de los tratamientos biológicos puede ser falsamente negativa¹⁰.

En una revisión sistemática reciente sobre tratamientos sistémicos en mayores de 65 años, los autores concluyen que la efectividad de acitretina, etanercept, adalimumab y secukinumab no parece estar alterada por la edad⁴. En concreto, se alcanzó una reducción del 75 % del índice de gravedad del área de la psoriasis (PASI 75) al final del período de inducción en el 49 % de los tratados con metotrexato, el 46-52,6 % de los tratados con ciclosporina, el 27-47,8 % de los tratados con acitretina, el 15,6-64 % de los tratados con etanercept, el 66,7-93 % de los tratados con infliximab, el 60,7-65 % de los tratados con adalimumab, el 56,5 % de los tratados con ustekinumab y el 86,4 % de los tratados con secukinumab⁴. El resto de los fármacos sistémicos usados para el tratamiento de la psoriasis no incluían información disgregada por edad⁴.

Fármacos sistémicos tradicionales

El metotrexato debería usarse a dosis más bajas y vigilando la función renal con frecuencia¹⁰. El aumento del riesgo de hepatotoxicidad en este grupo de edad no está claro⁴. Sin embargo, algunos consideran que la edad avanzada es una contraindicación relativa¹⁰.

La ciclosporina A debería usarse con precaución en ancianos obesos, debido al mayor riesgo de fallo renal que confieren tanto la edad avanzada como la obesidad¹⁰. Se ha reportado que provoca el mayor número de efectos secundarios de todos los fármacos sistémicos, así como deterioro de la función renal⁴. Algunos autores consideran este fármaco como última opción⁹.

Sobre los ésteres de ácido fumárico, el PASI 75 es similar en personas mayores y menores de 55 años. En cuanto a la seguridad, se han reportado algunos casos de linfopenia⁴. Sin embargo, no es necesario ajustar la dosis según la edad¹¹.

En general, los fármacos sistémicos convencionales deben ser administrados con cautela y ajustando la dosis en cada caso ⁶. Sin embargo, la mayoría de los efectos adversos que causaron en los estudios revirtieron al finalizar el tratamiento⁴.

El apremilast también parece ser efectivo y seguro³, incluso a largo plazo⁶. Sin embargo, se debe tener en cuenta el posible riesgo de deshidratación por los efectos secundarios gastrointestinales¹².

Fármacos biológicos

Los ancianos en tratamiento con algún fármaco biológico tienen menos reacciones en el sitio de la inyección y menos efectos adversos de tipo gripal (cefalea, rinitis, infecciones de las vías respiratorias superiores)⁸. El número de neoplasias es similar al del resto de población de su edad⁸.

Los ancianos en tratamiento con fármacos biológicos sufren más infecciones que otros pacientes de su edad, pero no hay diferencias con respecto a los pacientes jóvenes que están en tratamiento con biológicos⁴.

A pesar de la infrarrepresentación en los ensayos clínicos, en ensayos posteriores se ha visto que son seguros y más efectivos que los fármacos sistémicos clásicos³. También son seguros a largo plazo⁶. Sin embargo, a pesar de que el número de acontecimientos adversos es similar al que ocurre en la población más joven, estos pueden ser más graves y, por ese motivo, tienen que abandonar el tratamiento con más frecuencia⁵.

A pesar de su seguridad, la proporción de pacientes mayores que se tratan con algún fármaco biológico es la mitad que los pacientes más jóvenes³.

⁸A modo de resumen, Shaby et al elaboraron una tabla sobre ciertos aspectos que se deben tener en cuenta al proponer un tratamiento sistémico a un anciano (Tabla 1)³.

Tabla 1. Resumen de los posibles tratamientos para la psoriasis moderada-grave teniendo en cuenta consideraciones en ancianos

Tratamiento	Posibles efectos secundarios	Aspectos a considerar en ancianos
Fototerapia	Leves y autolimitados: eritema, edema, prurito, dolor, púrpura	Múltiples desplazamientos
Metotrexato	Infecciones Hepatotoxicidad	Insuficiencia renal Interacción con AINE: deterioro del filtrado renal
Ciclosporina	Infecciones Hipertensión Insuficiencia renal	Interacción con fármacos que se metabolizan por el citocromo P-450 Riesgo cardiovascular Insuficiencia renal
Apremilast	Diarrea, náuseas, infecciones del tracto respiratorio superior	No requiere autoinyecciones Menor eficacia e inicio de acción más tardío comparado con los fármacos biológicos Buena opción en psoriasis de manos y cuero cabelludo
Anti-TNF Etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol	Riesgo de reactivación de tuberculosis y hepatitis B Infecciones	Desplazamientos para la inyección La eficacia de adalimumab puede ser menor
Anti-IL-17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab	Infecciones Secukinumab: efectos secundarios cardíacos	Desplazamientos para la inyección
Anti-IL-12/23: ustekinumab Anti-IL-23: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab	Infecciones	Desplazamientos para la inyección

Fuente: adaptado de Shaby et al³. AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral

Conclusiones

Los pacientes ancianos con psoriasis representan un porcentaje importante de todos los pacientes con psoriasis. Sus principales particularidades son las comorbilidades y la polifarmacia, por lo que se deben extremar las precauciones a la hora de escoger el tratamiento más apropiado. De todas formas, el abordaje y los objetivos del tratamiento deben ser los mismos que en pacientes más jóvenes, aunque eso implique que haya que usar fármacos sistémicos e incluso biológicos.

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