Montserrat Fernández Guarino
Dermatóloga, Hospital Universitario Ramón y Cajal
Associated professor (Spanish Education Ministry, ANECA), Universidad de Alcalá
Puntos clave
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Introdución
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica cuya afectación más notable es la cutánea. Sin embargo, la psoriasis se reconoce como una enfermedad inflamatoria sistémica que puede afectar a múltiples órganos1. Los dermatólogos debemos conocer esa afectación, transmitírsela al paciente y, en su caso, ser capaces de prevenirla.
En la Tabla 11 se enumeran las comorbilidades descritas en la psoriasis.
Tabla 1. Comorbilidades descritas en la psoriasis1
| Artritis psoriásica |
| Enfermedad cardiovascular |
| Síndrome metabólico |
| Enfermedad inflamatoria intestinal |
| Afectación psicológica |
| Neoplasias |
| Enfermedad renal |
| Apnea del sueño |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica |
| Uveítis |
| Enfermedad hepática |
| Estilo de vida |
Artritis psoriásica
Se trata de la asociación más clásica descrita y puede afectar hasta a un tercio de los pacientes1.
La artritis psoriásica es oligoarticular, asimétrica, generalmente en forma de dactilitis de manos y pies y con posible asociación de entesitis.
Menos frecuente es la afectación axial o de grandes articulaciones. Si no se trata adecuadamente puede dejar secuelas. La presencia de artritis psoriásica se asocia con mayor riesgo de padecer diabetes y enfermedad cardiovascular1,3.
El despistaje de la artritis psoriásica en cada visita es fundamental para evitar sus secuelas; además, la afectación de la piel precede en la mayoría de los casos a la articular, por lo que la intervención del dermatólogo es fundamental.
La artritis psoriásica afecta por igual a ambos sexos y aparece en la mayoría de los casos sobre los 50 años. Aproximadamente un 17 % de los pacientes con psoriasis muestran quejas o molestias en las articulaciones, pero realmente se estima la prevalencia de la artritis psoriásica en un 8 % aproximadamente1.
Existen varias herramientas validadas para el screening de la artritis psoriásica en la consulta, útiles en el diagnóstico precoz para evitar secuelas y que pueden ayudar a diferenciarla de otras afectaciones articulares, como la artrosis y otras artritis, o de la fibromialgia1, 3.
En la analítica podemos encontrar elevados los parámetros de la inflamación, como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva. La artritis psoriásica clásicamente es seronegativa, y por lo general el factor reumatoide y el péptido citrulinado son negativos1.
Enfermedad cardiovascular
En los últimos años es conocida la asociación de la psoriasis con factores de riesgo cardiovascular, como el síndrome metabólico, la hipertensión arterial, la obesidad, la dislipemia y la diabetes mellitus de tipo 21. Esta mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis parece estar específicamente relacionada con la presencia de obesidad3.
El mecanismo exacto de la asociación no se conoce bien, pero puede que se relacione con los mediadores de la inflamación. Además, parece ser que el mecanismo es recíproco o bidireccional, es decir, que la presencia de obesidad, diabetes, dislipemia e hipertensión arterial hace empeorar la extensión de la afectación de la piel en la psoriasis3. La proteína C reactiva se ha utilizado como marcador de inflamación para medir el riesgo cardiovascular3.
Se ha encontrado que los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de calcificación de las arterias coronarias. Pueden presentar inflamación aórtica en la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada, que se ha relacionado con el aumento de eventos coronarios3.
También encontramos más riesgo de infarto de miocardio en los pacientes con psoriasis grave1. Es posible, por los estudios realizados, que los pacientes con psoriasis no grave presenten también aumento del riesgo cardiovascular3. Se postula que los antecedentes familiares de eventos cardiovasculares en los pacientes con psoriasis y afectación cardiovascular sea, asimismo, un factor favorecedor3,4.
El screening y control de los factores de riesgo cardiovascular permite prevenir eventos cardiovasculares mayores, y el dermatólogo debe tenerlo presente.
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico se usa para describir la presencia de un conjunto de factores de riesgo cardiovascular que incluyen la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipemia y la resistencia a la insulina1.
En la Tabla 2 se resumen los criterios diagnósticos del síndrome metabólico.
Tabla 2. Definición del síndrome metabólico1
| Aumento del diámetro abdominal: >102 cm para hombres y >88 cm para mujeres |
| Tensión arterial >130/85 mmHg |
| Triglicéridos >150 mg/dl |
| Colesterol HDL <40 mg/dl en el varón y <50 mg/dl en la mujer |
| Glucemia en ayunas >100 mg/ml |
El síndrome metabólico se produce por un aumento de la resistencia a la insulina y una alteración del metabolismo del adipocito1.
La asociación del síndrome metabólico con la psoriasis, especialmente en la mujer, se ha constatado en varios estudios1.
Debemos conocer la relevancia de este síndrome, que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, de padecer hígado graso y algunas formas de cáncer, así como de mortalidad global1.
Los pacientes deben ser informados de este riesgo y el dermatólogo debe asegurarse de remitirlo a su médico de atención primaria para realizar el despistaje adecuado1.
La obesidad es la piedra angular de este síndrome, que se ha relacionado además con la mala respuesta a los tratamientos4. Los dermatólogos conocemos bien en nuestra práctica que si el paciente pierde peso las necesidades de tratar disminuyen.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La asociación de la psoriasis con la enfermedad inflamatoria intestinal está bien documentada1, y el riesgo de sufrir enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa está aumentado en estos pacientes1.
Las posibilidades son del 0,92 % para la enfermedad de Crohn y del 1,1 % para la colitis ulcerosa1.
Paradójicamente, los pacientes en tratamiento con anti factor de necrosis tumoral para la enfermedad inflamatoria intestinal pueden desarrollar reacciones psoriasiformes sin tener psoriasis previa1. La presencia de síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal debe ser conocida por el paciente para contribuir a su diagnóstico y tratamiento.
Afectación psicológica
Los pacientes con psoriasis tienen más riesgo de sufrir depresión y ansiedad, ya que las lesiones en la piel les pueden producir vergüenza y limitar su actividad social1.
Por otro lado, la depresión y la ansiedad empeoran el riesgo cardiovascular1.
Padecer psoriasis grave aumenta el riesgo de estar desempleado, y más del 90 % de los pacientes señalan a la psoriasis o a la artritis psoriásica como su razón para no ir al trabajo1.
La psoriasis repercute en las relaciones sexuales, con independencia de si la enfermedad afecta o no al área genital, y la causa puede ser múltiple, tanto por la percepción de la enfermedad como por la presencia de artritis o dolor en la piel. Abstenerse de tener relaciones sexuales se ha relacionado con el inicio de depresión, por lo que se debe preguntar a los pacientes en este sentido1.
La disfunción eréctil también se ha descrito en pacientes que sufren psoriasis y está asociada a una doble causa, tanto al riesgo cardiovascular como a la afectación psicológica de la enfermedad1.
Otras comorbilidades
Neoplasias
La psoriasis se ha relacionado con neoplasias en numerosos estudios; parece que los pacientes tienen más riesgo de neoplasias hematopoyéticas, especialmente linfoma de linfocitos T, y de cáncer de páncreas, cabeza y cuello y otras neoplasias del tracto digestivo1, 3.
Enfermedad renal
Parece lógica esta asociación, puesto que las comorbilidades asociadas a la psoriasis incluyen la hipertensión arterial y la afectación vascular. Además, la psoriasis se asocia a la enfermedad renal de forma independiente1.
Se debe ser cauto con el abuso de antiinflamatorios no esteroideos en estos pacientes, así como con los fármacos nefrotóxicos que se utilizan para el tratamiento —como la ciclosporina y, con menos frecuencia, el metotrexato—1.
Además de la urea y la creatinina sanguíneas, se debe evaluar la microalbuminuria urinaria para detectar insuficiencia renal incipiente. La evaluación debe hacerse con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis grave y en aquellos en tratamiento con fármacos nefrotóxicos1.
Apnea del sueño
El riesgo de presentar apnea obstructiva del sueño parece estar aumentado en los pacientes con psoriasis. No está claro si este aumento del riesgo tiene que ver con la obesidad en los pacientes con psoriasis y si, de manera similar al resto de las comorbilidades, se relaciona con la gravedad de esta1.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Muchos pacientes con psoriasis fuman; sin embargo, las investigaciones relacionan la psoriasis con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de manera independiente1. Se debe advertir a los pacientes que deben dejar de fumar.
Uveítis
Su riesgo está aumentado y su diagnóstico precoz permite evitar el daño ocular permanente. La presencia de uveítis en pacientes con lesiones psoriasiformes nos debe hacer pensar en la posibilidad de un síndrome de Reiter y la necesidad de estudiar la presencia del antígeno de histocompatibilidad B271.
Enfermedad hepática
La presencia de hígado graso no alcohólico puede derivar en una disfunción hepática. Se asocia al síndrome metabólico y es más frecuente en los pacientes con artritis psoriásica. Los pacientes que reciben terapias sistémicas para la psoriasis tienen mayor riesgo de disfunción hepática1.
Otras enfermedades inmunomediadas
La presencia de espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica y dermatomiositis/polimiositis parece encontrarse aumentada en los pacientes con psoriasis3.
Cribado de las comorbilidades más frecuentes
La Tabla 3 resume las comorbilidades más frecuentes y su screening.
Tabla 3. Recomendaciones de despistaje de comorbilidades en pacientes asintomáticos con psoriasis
| Riesgo cardiovascular
· En todos los pacientes, especialmente en los que tienen >10 % de superficie corporal afectada o son candidatos a tratamiento sistémico o fototerapia · Según las recomendaciones de las guías o protocolos de cada país · Incluye despistaje de hipertensión arterial, diabetes y dislipemia · Se puede utilizar la proteína C reactiva como marcador de inflamación y riesgo cardiovascular · Cada 4 a 6 años hacer despistaje (según el American College of Cardiology) |
| Hipertensión arterial
· Cada 3 a 5 años en menores de 40 años sin factores de riesgo · Anual en mayores de 40 años o factores de riesgo asociados
|
| Obesidad
· Cálculo del índice de masa corporal · Sobrepeso por encima de un índice de masa corporal de 25 |
| Diabetes mellitus
· Cada 3 años en pacientes mayores de 40 años con sobrepeso (índice de masa corporal >25) |
| Neoplasias
· Cáncer de mama: en mujeres sin otros factores de riesgo, se recomienda mamografía cada 2 años entre los 50 y los 75 años · Cáncer colorrectal: mujeres y hombres entre los 50 y 75 años · Cáncer de pulmón: mujeres y hombres entre los 55 a 80 años con historia actual o pasada en los últimos 30 años de tabaquismo, se recomienda tomografía computarizada a bajas dosis · Cáncer de cuello uterino: citología cada 3 años en mujeres de los 21 a los 65 años |
Fuente: adaptado de las referencias 1, 3, 4 y 5.
Comorbilidades en la psoriasis pediátrica
Aproximadamente un 40 % de los pacientes con psoriasis debuta en la infancia o en la adolescencia, por lo que conocer las comorbilidades asociadas en esta etapa es importante para su prevención.
La Tabla 4 resume las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics2 en su documento de consenso para el screening de las comorbilidades en la psoriasis en niños.
Tabla 4. Comorbilidades en la psoriasis pediátrica y recomendaciones de screening
| Sobrepeso y obesidad | Anual desde los 2 años |
| Resistencia a la insulina | En pacientes >10 años: glucosa en ayunas cada 3 años en pacientes con sobrepeso |
| Dislipemia | Niveles de lípidos a los 9-11 años y a los 17-21 años |
| Hipertensión arterial | Anual desde los 3 años |
| Hígado graso no alcohólico | Perfil hepático en pacientes de 9-11 años con sobrepeso y repetir cada 3 años |
| Síndrome de ovario poliquístico | Presencia de signos o síntomas |
| Enfermedad digestiva | Presencia de signos o síntomas |
| Artritis psoriásica | Presencia de signos o síntomas |
| Uveítis | Presencia de signos o síntomas o artritis psoriásica |
| Alteraciones del estado de ánimo | Anualmente, y a partir de los 11 años evaluar también el abuso de sustancias |
| Calidad de vida | Valorar anualmente la afectación en casa, en la escuela y en la vida social |
Fuente: adaptado de la referencia 2.
Consejos prácticos para el médico
- Los dermatólogos debemos conocer las comorbilidades asociadas a la psoriasis para optimizar el manejo de la enfermedad.
- Es importante informar a los pacientes del aumento del riesgo cardiovascular y vigilar y actuar sobre factores de riesgo añadidos como el alcohol, el tabaco, la obesidad y la dieta.
- La proteína C reactiva nos puede ayudar a valorar el riesgo cardiovascular de los pacientes y su disminución con los tratamientos cuando este riesgo disminuye.
- Las modificaciones del estilo de vida forman parte del abordaje de los pacientes con psoriasis, de forma análoga a otras enfermedades crónicas.
- Preguntar a los pacientes acerca de su actividad social o sexual nos puede servir, además de para abordar estos temas en el tratamiento, como indicador del estado psicológico del paciente.
Conclusiones
El tratamiento y el manejo de los pacientes con psoriasis es el de una enfermedad crónica en la que el dermatólogo debe abordar todos los aspectos completos de la enfermedad, incluyendo las enfermedades médicas y los padecimientos psicológicos asociados.
Bibliografía
- Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, Gelfand JM, Lichten J, Mehta NN, et al. A. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-113. Disponible en: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(18)33002-0/fulltext
- Kittler NW, Cordoro KM. Pediatric Psoriasis Comorbidities. Skin Therapy Lett. 2020;25(5):1-6. Disponible en: https://www.skintherapyletter.com/dermatology/pediatric-psoriasis-comorbidities/
- Amin M, Lee EB, Tsai TF, Wu JJ. Psoriasis and Co-morbidity. Acta Derm Venereol. 2020;100: adv00033. Disponible en: https://www.medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-3387
- Takeshita J, Grewal S, Langan SM, Mehta NN, Ogdie A, Van Voorhees AS, et al. Psoriasis and comorbid diseases: Implications for management. J Am Acad Dermatol. 2017;76:393-403. Disponible en: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(16)30627-2/fulltext
- Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. 2019;140(11):e596-e646. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7734661/
